2017년 10월 16일 월요일

Description exercise 37번 증례에 대한 질문과 답변

내시경을 새로 배우는 3년차 전공의들과 함께 내시경 description exercise를 하고 있습니다. 37번 증례에 대하여 흥미로운 질문이 있었습니다. 소개합니다. 


 증례 37

소견: GE junction 12시~4시 방향에서 mucosal break가 fusion 된 것처럼 보이는 geographic한 함몰부가 있고 주변 부위가 특히 stomach 쪽으로 융기되어 있음.

진단: GE junction cancer


[이준행 comment]

어려웠겠지만 매우 중요한 문제입니다. 이 문제에 대해서는 답변자의 절반 이상이 식도암을 의심하지 못하고 역류성 식도염으로 진단하였습니다. 하부식도의 squamous epithelium이 깨진 것 같으니 바렛식도로 오인한 분도 많았습니다. 그러나 GE junction cancer였습니다. EG junction 암은 adenocarcinoma인지 squamous cell carcinoma인지의 구분이 어렵고, 수술해보면 생각보다 깊은 경우가 많습니다. 이 환자도 진행성 식도암이었습니다. 

Esophagus and upper stomach, Ivor Lewis operation: 
Invasive squamous cell carcinoma, moderately differentiated, gastroesophageal junction: 
1) tumor size: 2x1.5 cm 
2) extension to perimuscular adventitia 
3) extension to stomach 
4) endolymphatic tumor emboli: present 
5) perineural invasion: not identified 
6) negative resection margins (proximal, 7.5 cm; distal, 5.5 cm) 
7) metastasis to one out of 33 regional lymph nodes

식도암과 sentinel polyp을 동반한 역류성 식도염의 감별진단은 매우 어렵습니다. 참고로 아래 증례는 sentinel polyp을 동반한 역류성 식도염이었습니다. 참 어렵습니다.

아래 강의 PPT의 증례 사진을 꼭 한번 살펴보시기 바랍니다.

 PPT PDF 4.6 M

* 참고: EndoTODAY 위식도접합부암


[2017-10-15. 전공의 질문]

37번 증례의 esophageal mucosa가 정상에 비하여 더 짙고 지저분하다 생각되어 검색하던 중 squamous hyperplasia라는 표현이 있음을 알게 되었습니다. 이 경우에 적용해 볼 수 있는 것이라고 생각하시는지요? 또한, 이 정도라면 hiatal hernia라던가, GERD라고 보는 것은 부적절할까요? 고민하다 우선 뚜렷하다 생각되는 진단명만 붙였습니다.

[2017-10-16. 이준행 답변]

질문 주셔서 감사합니다. 그렇습니다. 하부 식도의 점막이 정상에 비하여 dirty white non-transparent 하지요? 그리고 Z-line이 hiatal opening 위치보다 아주 조금 올라온 부위가 있고, 하부 식도의 내강이 정상에 비하여 다소 넓어보이는 것 맞습니다. 흔히 이야기하는 2 cm 기준에 미치지 못하지만 약간의 hiatal hernia 있는 것 맞습니다. Short segment hiatal hernia라고 부르기도 합니다. GERD와 약간 관련도 있지만 너무 주관적이라 정식 진단명으로 사용하지 않고 있을 뿐입니다.

약간의 hiatal hernia가 있고 위내용물 역류가 오래되면 하부식도 점막이 dirty white non-transparent 하게 변합니다. Irregular Z-line 상방의 하부식도가 이렇게 변한 것을 과거에 minimal change의 하나로 언급하곤 했습니다만, 이 또한 너무 주관적이라 정식 진단명으로 사용하지 않고 있습니다. 전형적인 mucosal break를 가진 미란성 식도염 사진을 보면 longitudinal mucosal break 바로 옆 점막 혹은 하부식도 점막이 전반적으로 dirty white non-transparent 하게 변해있는 것을 알 수 있습니다. 다 비슷한 현상입니다. 위내용물의 반복적 역류로 인하여 식도 점막이 비후된 것이지요.

요컨데 이 환자는 위식도접합부 암은 틀림없는데, short segment hiatal hernia와 만성 역류로 인한 하부식도 점막의 경한 비후가 있는 것도 맞습니다. 내시경 결과지에 우선 뚜렷하다고 생각되는 것만 쓰는 것은 좋은 일입니다. 임상적으로 의미있는 것에 집중해야 하니까요. 그러나 사진을 잘 보면 글로 쓰지 않았더라도 많은 이야기가 담겨 있습니다. 그래서 결과지만 보지 말고 늘 사진도 함께 보자고 이야기 하는 것입니다.

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