2017년 10월 13일 금요일

[JDDW 10월 13일 8:00 room 1, breakfast session] 내시경 검진의 현황과 과제 - 일본 스타일과 한국 스타일. 누가 이길 것인가?

Mito 시의 내시경 검진에 대한 강의였습니다. 일본식 장인정신이 느껴지는 시간이었습니다.

 내시경 검진 결과 report 양식이 변경되었습니다.

 Mito 시의 검진결과 리포트의 요점은 두 가지입니다. (1) 암이 있는지 없는지, (2) Helicobacter gastritis가 있는지 없는지. Gastric mucosa를 관찰하고 그에 대하여 기술하는 것은 (1) 암 진단에 도움이 되는 정보를 제공하고, (2) Helicobacter 제균치료의 대상을 찾기 위함입니다. 위암 검진 내시경에서 Helicobacter 위염이 확인되면 제균치료를 하는 것은 너무나 당연한 일입니다. 
[이준행 comment] 위암과의 전쟁은 치료만으로 되지 않습니다. 예방과 조기 진단이 중요합니다. 예방 부분은 손을 놓고 조기 진단만 애쓰고 있는 현재 우리나라의 암검진 사업은 절름발이가 아닐 수 없습니다. 일본도 절름발이이기는 마찬가지였습니다. 최근까지 일본은 헬리코박터 제균치료를 통한 예방에 중점을 두었고 검진 내시경은 거의 못하고 있었기 때문입니다. 그런데 몇 년 전부터 일본도 내시경 검진을 확대하기 시작했습니다. 지자체에 따라 검진 내시경에 대한 사업 확대 속도가 다르지만, 조만간 크게 확대될 것이 틀림없습니다. 우리도 예방 부분에 대한 신경을 쓰지 않으면 곧 일본에 크게 뒤질 것 같습니다. 헬리코박터 제균치료를 크게 확대해야 할 것 같습니다.

 위암 검진 내시경에 대한 quality control은 매우 중요합니다.

 
[이준행 comment] 연자는 이 부분에 대하여 제법 긴 시간 동안 상세히 설명하였습니다. 우리는 이 부분에 대한 노력이 거의 없습니다. 아니 전혀 없다고 보는 것이 맞습니다. 무척 창피했습니다. Quality control, feedback 없는 검사는 과녁에 맞았는지 살피지 않고 그냥 앞으로 화살을 쏴대는 것과 다를 바 없으니까요.

 위암 검진 setting에서 조직검사의 빈도는 10% 미만이 적절합니다. 많은 노력을 통하여 암 진단율이 저하되지 않으면서도 조직검사 빈도를 낮출 수 있었다고 하네요. 
[이준행 comment] '위암 검진 내시경에서 조직검사는 10% 미만 환자에서 시행되는 것이 좋다'는 연자의 주장은 지금까지 2017 JDDW에서 들은 이야기 중 가장 shocking 한 것이었습니다. 매우 자세히 관찰하는 것이 더 중요하다는 말씀이었습니다. 대충 보고 막 조직검사를 하면 안된다는 것이었습니다. 위암 검진에서 조직검사의 비율에 대해서는 그 동안 우리나라에서 상세히 논의된 바 없는 것 같습니다. 완전히 의사 개개인의 취향에 맡기는 것이 우리의 관행이었습니다. 말이 관행이지 그냥 방치였습니다. 2017년 발표된 박재명 교수님의 분석(Park JM. Gastroenterology 2017)에는 이런 언급이 있습니다. "The frequency of endoscopic biopsy varied among endoscopists (range, 6.9%-27.8%)." 어떤 내시경 의사는 조직검사를 별로 하지 않고 어떤 내시경 의사는 너무나 많은 조직검사를 하고 있는 이 현실을 어떻게 고쳐나갈 것일까요? 대충 검사하고 조직검사만 많이 해대는 의사도 있는 것이 사실 아닙니까? 재작년 가을에는 위염이 심하다는 이유로 '15개의 random biosy를 하여 딱 한 곳에서 암이 나왔는데 어디에서 암이 나왔는지를 알 수 없다'는 소견서를 가지고 의뢰된 환자도 경험한 바도 있습니다. 재검에서도 알 수 없었습니다. 다소 황당했습니다. 이제 우리의 내시경 검사도 좀 더 차분해져야 할 것 같습니다. 아무리 정부에서 저가 내시경을 push한다고 하더라도 우리가 '대충 내시경'을 할 수 는 없는 것 아닐까요? 물론 저도 이해합니다. "내시경 검사에 대한 훈련이 부족하고 자세히 관찰할 환경도 아니므로 조금이라도 이상하면 너무 자세히 관찰하려고 하기보다는 조직검사를 하는 것이 그나마 최소한의 안전장치가 아닌가요?"라는 항의성 질문을 받은 적도 있습니다. 그러나 그렇지 않습니다. 내시경 검사의 품질을 높이는 것이 방향입니다. 내시경 검사의 품질이 낮다고 조직검사를 많이 하는 것으로 때우자는 주장은 말이 되지 않습니다. 내시경 교육을 강화하고 hands on training을 철저히 시행하고 feedback을 확실히 하는 것으로 내시경 품질을 올려야 합니다. 이를 위하여 정부에서는 내시경 수가를 대폭 올려야 합니다.

 재검 비율은 1% 전후입니다.

 이 부분은 일본 위암 검진에 대하여 제가 동의하기 어려운 부분입니다. 50세부터 내시경을 시작하는 것은 너무 늦는 것 같습니다. 아무리 ABC를 통한 risk stratification을 한다고 하더라도...

 훈련된 내시경 의사가 부족하기 때문에 아직 전국민 대상 검진 내시경을 시행하지 못한다는 것이 일본 정부의 입장인 것 같습니다. 반면 훈련된 내시경 의사가 부족한 것은 마찬가지이지만 우리나라는 일단 전국민 대상으로 검진 내시경을 추진하고 있습니다. 일본은 일본 스타일대로 조심조심, 우리는 우리 스타일대로 밀어붙이기... 누가 이길지는 지켜볼 문제입니다.

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