2018년 3월 22일 목요일

2018-3-22 목요내시경집담회

 1. 첫 내시경에서 위궤양으로 평가되었으나 추적내시경에서 MALT 림프종으로 진단된 증례

50대 초반 남성입니다. 건진 내시경에서 작은 궤양이 발견되었고 조직검사에서 암 소견이 없어서 양성위궤양으로 판단하여 1주간의 헬리코박터 제균치료 + 3주간의 PPI 투약 후 추적내시경 검사를 시행하였습니다. 다소 이상한 모양의 궤양 반흔이었는데 조직검사에서 MALToma가 나왔습니다.

MALT 림프종인데 첫 진단에서 underestimation 된 경우로 판단됩니다. 첫 내시경 사진을 보면 작고 얕은 궤양은 있지만 fold는 궤양 경계와 약간 떨어진 곳에서 멈추고 있습니다. 궤양과 fold 끝 사이에도 점막병소가 있다는 의미이고, 실제로 약간의 발적과 표면 변화가 있습니다. 후향적으로 판단하면 양성 위궤양은 아니었습니다. 병리 슬라이드를 리뷰하면 좋겠습니다. 병리 선생님께서 특별히 chronic gastritis, active, with lymphoid follicles라고 언급한 것도 뭔가 의미가 있었을 것 같습니다.

추적내시경 사진도 예쁘게 아문 궤양 반흔이 아니고, MALT 림프종 치료 후 관찰되는 white atrophic scar에 합당한 모양입니다. 그러니까 처음부터 MALT 림프종이었던 것으로 보면 무난합니다.

일단 제균치료는 하였고 육안적으로 호전되었는데, 단지 조직검사에서 MALT 림프종이 나오고 있으므로 지금은 기다리면 됩니다. (어쩔 수 없는 사연으로 약간 늦었지만) Stomach CT 정도 찍어서 주변 림프절에는 문제가 없는지 확인해 두는 정도가 전부일 것 같습니다. 3-6개월 간격으로 내시경 및 조직검사를 하여 완전 관해가 오는지 확인하면 되겠고 1년이나 1년 반 후까지 완전 관해가 오지 않으면 방사선 치료를 고려하면 좋겠습니다.


 2. Colon LST

40세경 대장암으로 right hemicolectomy를 받았고 50세 경 위암으로 total gastrectomy를 받은 환자가 60세에 대장내시경에서 아래와 같은 병소가 발견되었습니다.

 
Colon, ESD : Adenocarcinoma, well differentiated 
1. Location : proximal transverse colon 
2. Gross type : superficial 
3. Size : 4x2 cm 
4. Depth of invasion : invades lamina propria (pTis) 
5. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 0.2 cm, distal 0.2 cm, anterior 0.2 cm, posterior 0.6 cm 
6. Lymphatic invasion : not identified 
7. Venous invasion : not identified 
8. Perineural invasion : not identified 
9. Tumor budding : negative 
10. Micropapillary component : No

* 김영호 교수님 comment: LST를 잘 발견하기 위해서는 천천히 보면서 vascular pattern이 끊긴 것을 주의 깊게 관찰해야 할 것 같습니다. 유전성 위장관암은 아닌지 고민해 보는 것이 좋을 것 같습니다. 예를 들면 Lynch syndrome 같은 것을 고려해야 합니다.


 3. Ulcerative proctitis

주소: 만성 선홍색 혈변


 4. Cecal lymphoma

주소: RLQ pain으로 local에서 시행한 sonography에서 10cm mass 발견되어 의뢰됨

 
Biopys:EBV-positive diffuse large B cell LYMPHOMA 
. Epstein-Barr virus: Positive in tumor cells 
. CD 3, T-CELL : Negative in tumor cells 
. Ki-67 : Positive in 99% of tumor cells 
. CD 20, L26 : Focal positive in tumor cells 
. CD 79a : Focal positive in tumor cells 
. S-100 : Negative 
. Cytokeratin (AE1/AE3) : Negative 
. CD 138, Syndecan-1 : Focal positive in tumor cells

김영호 교수님 comment: Obstruction을 일으킬 정도의 큰 colon cancer인데 전혀 obstruction이 없으면 B cell lymphoma를 의심해 보는 것이 좋습니다. Colon cancer로 생각되는데 첫 조직검사에서 cancer로 나오지 않으면 B cell lymphoma를 의심해 보십시오. T cell lymphoma는 B cell lymphoma와 달리 mass로 보이지 않고 결핵이나 염증성 장질환이나 아메바 등 염증성 질환을 mimic 할 수 있으니 주의하시기 바랍니다.


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