2018년 3월 15일 목요일

목요내시경집담회에서 지방종에 의한 장중첩증이 소개되었습니다. 관련하여 지방종 증례들을 보내드립니다.

 1. Esophageal lipoma


 2. Gastric lipoma

 SMT lipoma의 전형적 소견입니다. Cushiong sign과 tenting sign 소견이 뚜렷하였습니다.

 건강검진 내시경을 시행한 후 전원된 56세 여자입니다. 여러분은 이런 환자를 만난다면 어떻게 하시겠습니까. 저는 1-2년 후 follow up 내시경만을 권하였습니다. CT 소견만으로도 lipoma라고 거의 확신을 가질 수 있기 때문입니다. EUS를 해서 hyperechoic한 병소로 나온다면 조금 더 확신을 가질 수 있을 것입니다. 그러나 이 경우에 보험도 안 되는 고가의 검사를 통하여 얻을 수 있는 추가적인 information은 극히 제한적일 것으로 판단하였습니다. 이런 비슷한 경우에 EUS를 위하여 의뢰되는 환자분들이 많은데 저는 내시경과 CT면 더 이상의 검사는 필요하지 않을 것 같다고 답변을 드리곤 합니다.


[2017-4-18. 내시경학회 집담회 경희대 증례]

Melena를 주소로 내원하였고 내시경에서 전정부의 큰 SMT with central ulceration 소견이었습니다. EUS에서 hyperechoic mass가 3rd layer에서 기인하고 있었고 중앙에 약간 hypoechoic한 부위가 있었음. Lipoma의 가능성이 높고 liposarcoma를 배제할 수 없어 수술을 권유하였으나 거부하여 경과관찰 하던 중 크기가 증가하여 ESD를 시행하였음. Resected specimen이 너무 커서 일부만 수거하였고 lipoma였음.

조주영 교수님 comment: unroofing만 해도 좋지 않았을까?

장재영 교수님 답변: hard한 경우는 unroofing만으로 충분히 제거되지 않는 경우도 있습니다. ESD는 40분에 시행할 수 있었는데 수거하는데 어려움이 있었습니다. Liposarcoma는 아닌지 걱정되었기 때문에 어떻게든 절제하고 수거하고자 노력했던 증례입니다.

전훈재 교수님 comment: Endoscopy hood protector를 사용하면 큰 검체도 제거할 수 있었을 것입니다.


 3. Duodenal lipoma


[Duodenal lipoma with bleeding]

지방종이 출혈을 일으킬 수 있습니다.


 4. Small bowel lipoma

60대 여성이며 screening 목적으로 대장내시경을 시행하였고 내시경 결과에는 "The CF 240I was inserted up to the terminal ileum"였습니다. 특이소견은 없었던 것이지요. 그런데 대장내시경 검사 1주일 후 갑자기 심한 우하복부 통증으로 내원하셨습니다.

CT에서 지방종(노란 화살표)에 의한 장중첩증으로 진단되었습니다. Ileocecectomy를 시행하였으며 ileum에 위치한 4.5 cm크기의 점막하 지방종으로 확인되었습니다. 성인 장중첩증의 흔한 원인 중 하나가 지방종과 같은 점막하 종양입니다.

억세게 재수 없는 경우일까요, 억세게 재수 좋은 경우일까요. 여하튼 환자분은 좋아져서 퇴원하셨습니다.


[more cases]

 복통으로 시행한 검사입니다. Terminal ileum의 IC valve 10cm 상방에 크기 2.5 cm의 stalk를 가진 종괴가 관찰되었습니다. 표면이 경한 lobulation, hyperemia가 있었고 겸자로 눌렀을 때 다소 단단했습니다. Cushion sign은 없었습니다. 조직검사를 하였고 "No significant pathological alteration"으로 보고되었습니다. CT에서는 저음영 병소였습니다. 내시경절제술을 시행하였습니다. 병리결과는 아래와 같았습니다. 
Terminal ileum, endoscopic mass excision: Lipoma: 
1) size: 2.7x2.6 cm 
2) negative resection margins


 5. Colon lipoma

 복통으로 시행한 대장내시경에서 표면이 울퉁불퉁한 mass가 발견되었고, CT 등을 참조하여 장중첩증으로 진단하고 수술하였습니다. CT에서 fatty mass로 보였기 때문에 지방종인 것은 미리 알았습니다. 병리사진에서 알 수 있듯이 지방종인에 표면이 불규칙하였던 특이한 경우입니다.

 A colon lipoma


 6. Endoscopic treatment of lipoma

작은 지방종은 치료할 필요가 없습니다. 크거나 증상을 동반하면 지방종이라도 치료하는 경우가 있습니다. Unlooping 방법이 유용합니다. 뚜껑을 없애면 내용물이 빠져나가는 원리입니다.

내시경 절제술을 하기도 하는데 지방종이 크면 기술적으로 어려운 경우도 있습니다.

 Detachable snare를 이용한 방법 (Dig Liver Dis. 2008)


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