2018년 3월 25일 일요일

내시경세미나에서 위식도접합부에 대하여 열심히 강의하였습니다 (고별강의일지도 모르니까). 다음 강의인 이선영 교수님의 강의도 아주 인상적이었고 많은 것을 배웠습니다.

1) 위식도접합부: 짧은 구간, 긴 관찰이 필요한 부분. 이준행. 성균관의대

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1. 위식도접합부의 내시경 해부학

위식도접합부는 원통형의 식도와 구형의 위가 만나는 부분이다. 정상적인 경우 위식도접합부, 편평상피-원주상피접합부, 위주름의 근위부, palisading zone의 원위부, 호흡에 의한 pinchcock action (PCA)의 위치는 거의 일치한다. 정상 편평상피-원주상피접합부는 분홍빛 회색의 편평상피와 연어빛 붉은 오렌지색인 원주상피의 색조차이로 관찰된다. 루골용액을 살포하면 편평상피의 글리코겐이 흑갈색으로 염색되므로 편평상피-원주상피접합부가 명확히 구분된다. 편평상피-원주상피접합부는 보통 지그재그 혹은 물결모양으로 관찰되므로 Z-선이라 불린다. 정상인에서 편평상피-원주상피접합부는 하부식도조임근의 가장 아래부분, 횡격막 식도열공보다 약간 아래쪽에 위치하며 위식도접합부와 거의 일치한다.

환자가 삼킴작용을 하거나, 내시경시 공기가 많이 주입되면 위식도접합부, 즉 편평상피-원주상피접합부가 상방으로 이동된다. 이 경우 식도열공보다 2 cm 상방 이하로만 올라가면 정상범주로 판단하고, 2 cm 이상 상방으로 올라가면 열공허니아로 부른다. 이러한 기준은 열공허니아에 대한 연구가 바륨조영술로 이루어졌던 과거에 만들어진 것이다. 바륨식도조영술에서는 2 cm 이상 상방이동을 하는지의 여부를 비교적 정확하게 측정할 수 있으나 내시경검사로는 2 cm 여부를 명확히 측정하기 어렵다. 내시경을 위내에 위치시키고 조금씩 빼내면서 식도열공과 편평상피-원주상피접합부 사이의 간격을 측정하기도 하지만, 이 또한 거리 측정이 다소 주관적이고 대략적으로 판단할 수 밖에 없다. 최근에는 열공허니아의 진단에서 전통적인 2 cm이라는 기준에 따르지 않고, 단분절 열공허니아(short segment hiatal hernia)라는 개념을 도입하기도 한다.

편평상피-원주상피접합부는 열공허니아가 있을 때 더욱 잘 관찰된다. 식도에 공기를 주입하면서 환자의 느린 흡기를 유도하면 편평상피-원주상피접합부가 반듯해지면서 물결무늬가 없어져 고리모양으로 관찰된다. 정상인에서도 편평상피-원주상피접합부의 모양은 매우 다양하지만, 원주의 한쪽에 반도모양으로 올라온 원주상피가 관찰되면 바렛식도를 의심할 수 있다.오래된 조직학 교과서에는 위의 가장 근위부 2 cm은 들문점막(cardiac mucosa)으로 되어있다고 기술되어 있다. 최근 병리학계에서는 들문점막이 이 보다 훨씬 짧거나 아예 존재하지 않는다고 생각하는 경향이다. 그렇다면 내시경의사에게 들문은 어디인가? 개념적으로 들문도 문(門)이므로 분절(segment)이라기보다는 선(line)이다. 즉 열공탈장이 없는 상태에서 위식도접합부와 들문은 같은 말이다. 그러나 내시경의사들은 전통적으로 위식도접합부로부터 하방 2 cm까지를 들문이라 불러왔다. 오래 전 조직학자들이 언급한 들문점막 길이 2 cm의 영향인 듯 하다. 과학적으로 꼭 옳은 말은 아니지만 전통을 존중해도 무방한 부분이다.

2. 바렛식도와 바렛식도암

국내에서 위식도역류질환이 증가하면서 관련된 질환인 바렛식도에 대한 관심이 높아지고 있다. 바렛식도는 일반적으로 관상 식도에 배세포를 동반한 특수원주상피(specialized columnar epithelium)가 존재하는 것으로 정의되고 있다. 서구에서 지난 10년간 식도샘암종이 꾸준히 증가하여, 미국의 경우에는 현재 전체 식도암의 50% 이상이 샘암종이다. 서구에서도 바렛식도에 대한 적절한 검진과 치료에 대한 논란은 아직 진행형이다. 국내에서는 최근까지 식도샘암종 발생률이 과거에 비하여 유의하게 증가하였다는 역학적인 증거는 없으나 서구의 경험으로 비추어 볼 때 우리나라에서도 갑자기 증가할 가능성을 배제할 수 없다. 따라서 내시경의는 마땅히 바렛식도와 바렛식도암의 내시경소견을 잘 알고 있어야 할 것이다. 다만 현재 국내에서 바렛식도에서 식도샘암종이 발생할 수 있음을 지나치게 강조함으로써 환자들의 과도한 걱정, 삶의 질 저하, 불필요한 의료자원의 이용 등의 문제를 가져오는 것은 피해야 한다.

3. 위식도접합부암

위식도접합부암은 다음과 같은 특징을 가지고 있다. (1) 해부학적 특성에 의하여 진단이 쉽지 않다. 위식도접합부는 위내시경 검사의 중요한 맹점의 하나이다. 들어가면서 자세히 관찰하고, 반전하여 다시 한번 관찰하고, 나오면서 다시 한번 관찰하지 않으면 놓치기 쉽다. 특히 보초용종(sentinel polyp)과 구분이 어려운 경우도 있으므로 조금이라도 의심되면 적극적으로 조적검사를 해야 하다. (2) 위식도접합부 암은 비교적 빠르게 자라는 경향이 있다. 작년 내시경에서 특별한 이상이 없었는데 금년 내시경에서 발견되는 경우가 많다. (3) 편평상피암인지 선암인지의 구분이 쉽지 않다. (4) 내시경에서 일견 작아보여도 수술 후 병리소견을 보면 생각보다 진행된 경우가 많다.

4. 결론

위식도접합부는 동적인 (dynamic) 구조를 가지고 있다. 들어가면서, 반전하여, 그리고 나오면서 다시 한번 천천히 관찰하는 습관이 필요하다. 위식도접합부암은 놓치기 쉽고 생각보다 진행된 경우가 많아 주의가 필요하다.

2) Helicobacter 위염: 내시경으로 진단할 수 있을까? 이선영. 건국의대

이선영 교수님은 비교적 급성기의 활동성 헬리코박터 위염에 대하여 자세히 설명해 주셨습니다. (1) 주름비대, 점막부종 및 탁한 위액, (2) 기저부의 점상 출혈과 발적, (3) 결절성 위염 (lymphofollicular gastritis, 작은 과립형은 위축성 위염으로 진행하는 경향이 있고 큰 결절형은 화생성위염으로 진행하는 경향이 있습니다)입니다. 헬리코박터 감염이 보다 오래된 경우는 (4) 위축성 위염, (5) 황색종, (6) 장상피화생 (지도상 발적, 함몰형 발적은 장상피화생의 소견임) 등이 관찰됩니다.

 (2016)

제가 '비교적 급성기의 활동성 헬리코박터 위염'에 대하여 관심을 가지고 있는 이유는 EndoTODAY 헬리코박터 조직검사에 대한 position statement, version 2018-3-15)의 조직검사 적응증에 '결절성 위염'은 포함시켰지만, '(1) 주름비대, 점막부종 및 탁한 위액'과 '(2) 기저부의 점상 출혈과 발적'을 포함시키지 않았기 때문입니다. 이선영 교수님께서는 (1)과 (2)도 포함시키는 것이 좋겠다고 말씀주셨는데 저도 마음 속으로 동의하고 있습니다.

그러나 우리나라 내시경 의사들이 아직까지는 '비교적 급성기의 활동성 헬리코박터 위염'에 익숙하지 않고, 특히 (1) 주름비대, 점막부종 및 탁한 위액, (2) 기저부의 점상 출혈과 발적을 헬리코박터 감염과 연결시켜온 전통이 없습니다. 우리나라 내시경 의사들이 이에 대한 개념과 경험을 갖게 된다면 저도 position statement를 변경할 예정입니다. 매우 중요한 topic에 대하여 compact하고 충실한 강의를 해 주신 이선영 교수님께 감사드립니다.


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