2018년 3월 26일 월요일

Sentinel polyp은 처음 발견되었을 때에는 조직검사를 하는 것이 좋습니다. 경과관찰 중 모양이 변하였을 때에도 조직검사가 필요합니다. 다만 병리결과 해석에 약간의 주의가 필요합니다.

 Cardia cancer mimicking sentinel polyp

보초용종의 내시경 진단에서 가장 중요한 점은 악성질환과의 감별진단이다. 간혹 들문암(cardia cancer)이 보초용종과 비슷한 모습을 보이는 경우가 있으므로 매우 주의해야 한다.

 들문암. Proper muscle invasion (+), LN (-)

 들문암

 50대 여성의 cardia cancer였습니다. ESD가 매우 어려웠는데 다행스럽게 결과는 좋았습니다.
Stomach, endoscopic submucosal dissection: 
Early gastric carcinoma 
1. Location : cardia 
2. Gross type : EGC type IIa 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated >> papillary adenocarcinoma, moderately differentiated (about 20%) 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 12mm (2) vertical diameter, 7mm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a) 
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 8 mm, proximal 5 mm, anterior 4 mm, posterior 10 mm 
8. Lymphatic invasion : not identified(N) 
9. Venous invasion : not identified(N) 
10. Perineural invasion : not identified(N) 
11. Microscopic ulcer : absent 
12. Histologic heterogeneity: absent

따라서 보초용종이 처음 발견되는 경우 조직검사를 통하여 암이 아니라는 점을 확인해야 하며 PPI 투여 후 추적관찰을 해 보는 것이 좋습니다.


 악성질환과 감별이 어려웠던 보초용종

60대 남자환자가 우연히 건강검진에서 발견된 식도암 의심소견으로 의뢰되었다. 외부 병원에서 시행한 위내시경 검사상 위식도접합부에서 약 6-7 mm의 발적성 용종이 발견되었다. 그 표면은 매끈하였으나 회백색 삼출물로 덮여 있었다. 용종 근위부의 위치는 편평상피-원주상피접합부와 비슷한 지점이었으며, 용종의 근위부에는 별모양의 점막상해(mucosal break)가 있었고 회백색의 삼출물로 덮여 있었다. 일상생활에 불편을 주는 특별한 증세는 없었으며 산역류, 가슴쓰림, 흉통, 연하장애 등 전형적인 위식도역류질환의 증세도 가지고 있지 않았다. 가족력이나 과거력에서 특이소견이 없었다.

조직검사에서 식도상피의 심한 이형성과 만성 활동성 염증과 미란(severe dysplasia of squamous epithelium and chronic active inflammation and erosion)의 소견으로 편평상피세포암을 배제할 수 없다(squamous cell carcinoma cannot be excluded)고 판독되었다. 같은 슬라이드를 재판독한 소견도 분화가 좋은 편평상피암에 합당하다(consistent with squamous cell carcinoma, well differentiated)로 보고 되었다.

조직검사에서 악성질환의 가능성이 시사되었지만 전형적인 보초용종 (sentinel polyp)의 내시경 소견이었고 증상은 없었기 때문에 단기간의 약물치료 후 추적내시경 검사를 시행하기로 하였다. 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 2개월 투약한 후 시행한 위내시경에서 용종은 현저히 작아졌으며 용종의 근위부에서 관찰되던 별모양의 점막상해는 완전히 없어졌다.

추적내시경의 조직검사에서 정상식도와 위염 소견(acanthotic squamous epithelium and gastric mucosa showing chronic inactive gastritis)을 보였다. 절반 용량을 양성자펌프억제제를 2일에 한번 1년간 복용한 후 시행한 추적내시경에서 용종이나 점막상해는 더 이상 관찰되지 않았다. 이후 약물 투약을 중단하고 경과관찰 중이다.

Sentinel polyp이 있으나 acid regurgitation이나 heartburn이 없는 환자에서 치료가 필요한가에 대해서는 논란이 가능하겠습니다. 저는 위식도역류에 의한 뚜렷한 증세가 없는 한 약물치료를 권하지는 않고 위식도역류질환에 대한 비약물적 치료(식습관 교정 등)를 하시도록 권하고 있습니다. 여러분들은 어떻게 하고 계시는지요?


 Sentinel polyp 처럼 보였던 Barrett adenocarcinoma

검진 내시경에서 sentinel polyp 의심으로 조직검사를 하였는데 atypical gland로 나와 추적검사를 통하여 adenocarcinoma로 진단되었습니다. Barrett adenocarcinoma로 판단되어 ESD를 시행하였습니다 (민병훈 교수님).

 
Esophagus, #1x1 : GE junction, biopsy(ESD) : 
Early gastric carcinoma arising from Barrett's esophagus 
1. Location : GE junction 
2. Gross type : EGC type IIb 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 9 mm (2) vertical diameter, 4.5 mm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a) 
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 8 mm, proximal 9 mm, anterior 12 mm, posterior 14 mm 
8. Lymphatic invasion : not identified(N) 
9. Venous invasion : not identified(N) 
10. Perineural invasion : not identified(N) 
11. Microscopic ulcer : absent 
12. Histologic heterogeneity: absent

아무리 sentinel polyp 같아도 처음 발견되었거나 과거와 모양이 다르다면 조직검사를 해야 합니다.

* 참고: EndoTODAY 바렛식도선암


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