2018년 4월 23일 월요일

20년 공부해도 잘 알기 어려운 병. 보만 4형 진행성 위암.

조직검사에서 암으로 확인되지 않았으나 내시경 육안소견이 전형적인 malignancy이므로 수술을 시행하였던 증례입니다. 저는 혹시 lymphoma일지 모르겠다고 생각했는데 (조직검사에서 chronic gastritis with lymphoid follicles로 나왔으므로) 수술 결과는 매우 심한 adenocarcinoma였습니다. 명확한 궤양이 있었지만 병리 선생님은 보만 4형으로 분류하였던 경우입니다.

 
Stomach, radical total gastrectomy: Advanced gastric carcinoma 
1. Location : upper third, middle third and lower third, Center at body and lesser curvature 
2. Gross type : Borrmann type 4 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated 
4. Histologic type by Lauren : diffuse 
5. Size : 10x9 cm 
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a) 
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1 cm, distal 6 cm 
8. Lymph node metastasis : metastasis to 26 out of 34 regional lymph nodes (pN3b) (perinodal extension: present) (26/34: "2", 2/2; "3", 10/10; "4", 1/4; "5", 0/0; "6", 3/5; "7", 2/2; "9", 1/1; "8a", 2/3; "11p(splenic)", 1/2; "12a", 0/1; "4sb", 0/0; "1", 4/4) 
9. Lymphatic invasion : present 
10. Venous invasion : not identified 
11. Perineural invasion : present 
12. Peritoneal cytology : a few atypical cells 
13. AJCC stage by 8th edition: pT4a N3b

병리의 보만 분류를 보고 내시경 사진을 다시 살펴보았습니다. 아뿔싸...... 큰 궤양 병소 옆의 위벽과 주름이 뚜렷하게 두꺼워져있었습니다. 병리과 말이 맞기는 맞았습니다. 큰 궤양형 암이 있더라도 주변을 잘 살펴봐야 하겠습니다.

 대만 일부를 제외하고 proximal stomach의 대부분이 암입니다. 후벽쪽은 궤양이나 나머지는 fold thickening과 wall thickening입니다.

 병리 소견과 정확하게 일치합니다.

이 환자에서 node involvement가 심했는데, 대부분 병소와 가까운 곳의 림프절이었습니다. 1번, 2번, 3번, 4번, 7번, 8번, 9번, 11번 모두 가까운 곳입니다. 과거 방식으로 따지면 N1 node와 N2 node입니다. 그런데 6번 (infrapyloric)도 침범되어 있었습니다. 병소가 proximal 1/3인 경우 5번과 6번 node는 과거 N3 node라고 하여 원격 전이로 간주했던 림프절입니다.

 일본 위암 가이드라인 3판까지는 위암 병소의 위치에 따라 림프절을 N1 node, N2 node, N3 node로 나누어 불렀습니다.

 일본 위암 가이드라인 4판(2014)부터는 수술 종류에 따라 node가 결정됩니다. Subtotal gastrectomy의 경우 무슨 무슨 node까지 수술하면 D1 dissection, 무슨 무슨 node까지 수술하면 D2 dissection으로 부르는 식입니다. 아직 많은 병원에서 습관적으로 말하고 있는 D1+alpha, D1+beta 등도 사실 구버전입니다. 최근에는 D1+ 에 추가로 절제한 림프절 번호를 적는 것이 권장되고 있습니다. 예를 들면 D1 (+ No. 8a), D2 (-No. 10)같은 방식이지요.

여하튼 보만 4형 진행성 위암은 매우 어렵습니다. 20년째 연구하고 있는데 아직도 잘 모르겠습니다. 정년할 때쯤이면 알게 될련지... 


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