2018년 4월 9일 월요일

월요점심소화기집담회에서 보만 4형 진행성 위암에 대하여 강의하였습니다. 두 가지 중요한 이슈입니다. 궤양과 pseudopyloric ring

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[첫번째 이슈 - 궤양을 동반한 보만 4형 진행성 위암]

궤양이 있더라도 침윤성과 미만성이 주된 특징이라면 보만 4형 진행성 위암으로 분류합니다. 궤양이 있다고 자동으로 보만 3형이 되는 것은 아닙니다.

분류는 가장 중요한 특징을 기반으로 삼아야 합니다. 점막이 두꺼워지면서 넓게 침윤한 상태라면 궤양이 있더라도 보만 4형 진행성 위암입니다. 몇 개의 예를 보여드립니다.

 (2013)

 (2015)

 Advanced gastric carcinoma 
1. Location : upper third, Center at high body and anterior wall 
2. Gross type : Borrmann type 4 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated 
4. Histologic type by Lauren : diffuse 
5. Size : 7x6.5 cm 
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3) 
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2.3 cm, distal 8.1 cm 
8. Lymph node metastasis : metastasis to 2 out of 45 regional lymph nodes (pN1) (perinodal extension: absent) (2/45: "1", 0/0; "2", 0/7; "3", 2/12; "4", 0/8; "4sb", 0/2; "5", 0/0; "6", 0/5; "8a", 0/0; "7", 0/5; "9", 0/1; "11p", 0/3; "12a", 0/2) 
9. Lymphatic invasion : not identified 
10. Venous invasion : not identified 
11. Perineural invasion : present 
12. Peritoneal cytology : negative 
13. AJCC stage by 7th edition: pT3 N1


 [2014-9-30. 추가]

최근 AGC B-III로 진단받고 제게 의뢰된 환자입니다. 그런데 사진을 보니 보만 3형이 아니라 4형이었습니다. "궤양이 있으면 보만 3형, 궤양이 없으면 보만 4형"으로 잘 못 알고 계신 분들이 많습니다.

Diffuse한 위벽침윤을 보이지만 상대적으로 점막표면 병소가 미약한 것을 보만 4형 진행성위암이라고 합니다. 보만 4형 진행성 위암이 크면 일부 궤양이 발생할 수 있습니다. 궤양이 있어도 그 주변이 대부분 보만 4형이라면 내시경 진단은 "보만 4형 진행성위암"입니다. 실수하지 맙시다.

2013년 2월 소개했던 내용을 몇 장의 사진을 보충하여 다시 소개합니다. 위의 Previous Next라는 링크를 눌러서 보만 4형 진행성 위암에 대하여 좀 더 알아보시기 바랍니다.

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[두번째 이슈: pseudopyloric ring - 알면서도 속습니다.]

보만 4형 진행성위암이 침윤된 비정상부위과 정상부위가 약간 부풀어오르고 좁아보이는 예가 있습니다. 특히 pylorus보다 몇 cm 앞에서 ring 모양으로 약간 좁아보이면 마치 pyloric ring이 하나 더 있는 것으로 착각할 수 있습니다. 이를 pseudopyloric ring이라고 합니다.

 (2015)


[20170427 목요집담회 증례]

 
Stomach, total gastrectomy: 
Advanced gastric carcinoma 
1. Location : entire stomach, Center at body and anterior wall 
2. Gross type : Borrmann type 4 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated 
4. Histologic type by Lauren : diffuse 
5. Size : 15x13 cm 
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a) 
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.5 cm, distal 2 cm 
8. Lymph node metastasis : metastasis to 5 out of 50 regional lymph nodes (pN2), (perinodal extension: absent) (5/50: "LN3,5", 0/2; "LN4,6", 2/5; "1", 0/3; "2", 0/4; "4ss", 1/7; "5", 0/1; "6", 0/11; "8a", 0/4; "7", 0/1; "9", 1/2; "11p", 0/1; "12a", 0/3; perigastric, 1/6) 
9. Lymphatic invasion : present (++) 
10. Venous invasion : not identified 
11. Perineural invasion : present 
12. Peritoneal cytology : atypical cells 
13. AJCC stage by 7th edition: pT4a N2

Fundus와 high body는 비교적 extensibility를 유지하고 있으나 위체하부와 근위 전정부는 잘 펴지지 않고 그 부위에 작은 궤양 병소가 관찰되었습니다. 조직검사에서 암이 확인되어 수술을 하였습니다. 비록 조직검사에서 암이 확인되지 않았더라도 적극적인 수술이 필요한 경우라고 판단됩니다.

집담회 과정 중 내시경 사진만 보고 위암의 3차원적 구조를 잘 이해하지 못한 분들이 계셔서 CT gastrography 영상을 이용하여 그림을 그려 보았습니다. 위 fundus는 비교적 save 되었고, 위체상부부터 근위전정부까지 diffuse하게 infiltration하는 양상입니다. 위체중부부터는 현저히 좁아져 있고 근위전정부에서는 거의 막히기 직전까지 간 상태입니다. 원위 전정부는 save 되어 있습니다. 따라서 좁아진 부위 끝이 마치 pseudo-pyloric ring 비슷한 모양을 이루고 있습니다.


위식도접합부부터 십이지장 구부까지 침범한 보만 4형 진행성 위암입니다. 십이지장까지 침범된 경우는 많지 않으니 잘 봐 두시기 바랍니다. 맨 오른쪽 아래 사진입니다.

* 참고 1: EndoTODAY 보만 4형 진행성 위암


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