2018년 4월 27일 금요일

ESD를 위해 의뢰된 환자에서 재검을 할 것인가?

위암이 발견되어 내시경 치료를 위하여 의뢰된 경우 내시경 재검을 할 것인지 말 것인지 고민입니다. 병소를 다시 살피고 synchronous lesion이 없는지 관찰하기 위하여 항상 재검을 하는 ESD 전문가도 계시는 것으로 알고 있습니다. 그러나 저는 첫 내시경 검사의 사진이 깨끗하여 병소의 특성을 잘 파악할 수 있는 경우에는 재검을 하지 않고 있습니다. 제 나름의 이유는 여러가지입니다.

(1) 내시경 재검을 하면 조직검사를 하기 마련인데, 이 때 암으로 확인되지 않는 경우도 많습니다. 한 병원에서는 암이라고 했는데 재검에서 암이 나오지 않으면 환자로서는 혼란스러울 수 밖에 없습니다. 이 환자가 그런 경우였습니다.

 좌측: 개업가 첫 내시경; 우측: 내시경 재검. 조직검사에서 암이 나오지 않음. ESD를 권유받았으나 2차 의견을 위하여 제 외래를 찾으셨고 ESD를 받으심 (결과는 아래 참조).

(2) 조직검사를 반복하면 치료가 어려워질 수 있습니다. 궤양이 만들어지고 그 때문에 약간의 fibrosis가 발생하기 때문입니다. 물론 위에서는 약간의 submucosal fibrosis는 ESD에 큰 방해는 되지 않습니다.

(3) 조직검사를 반복하면 ESD 병리결과에서 no residual tumor가 나오는 경우가 많은 것 같습니다. 이 또한 환자로서는 이해하기 어려운 부분입니다.

(4) 내시경 재검을 하면서 색소내시경 혹은 확대내시경으로 상세히 관찰하고 조직검사를 하지 않는 방법도 가능하지만 통상적인 경우가 아닙니다.

(5) Synchronous lesion은 ESD 후 추적 검사에서 발견하더라도 치료에는 별 문제가 없습니다.

재검에서 암이 나오지 않아 병원을 옮겨 저를 찾아오신 분인데, ESD는 무난히 잘 되었고 결과도 나쁘지 않아 다행이었습니다.

 
Stomach, ESD: Early gastric carcinoma 
1. Location : cardia 
2. Gross type : EGC type IIa 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated (see note) 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 8 mm (2) vertical diameter, 6 mm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a) 
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 6 mm, proximal 4 mm, anterior 6 mm, posterior 8 mm, deep 500 ㎛ 
8. Lymphatic invasion : not identified(N) 
9. Venous invasion : not identified(N) 
10. Perineural invasion : not identified(N) 
11. Microscopic ulcer : absent 
12. Histologic heterogeneity: absent

많은 검사, 반복 검사가 꼭 좋은 것은 아닙니다. Minimal한 검사로 바람직한 결과를 얻을 수 있다면 그것이 최선입니다. 이를 위하여 내시경을 처음 하시는 분의 역할이 중요합니다. 병소를 잘 관찰하고 정확히 기술하고 최종 병리결과가 나오면 즉시 치료에 들어갈 수 있도록 상세히 관찰하고 자세한 기록을 남기도록 애씁시다. 이를 위해서는 한 시간에 4-5개 이상의 내시경 검사는 곤란하겠지요.

오늘의 증례는 처음 내시경 하신 선생님께서 좋은 사진을 남겨두셨기 때문에 저라면 내시경 재검 없이 ESD를 시행했을 것 같습니다. 다른 전문가들은 다른 선택을 하고 있다는 것은 잘 알지만...

'나를 위한 내시경이 아니라 남을 위한 내시경'을 합시다. 여기서 '남'은 환자와 다른 의사입니다. 모두 이런 태도로 내시경을 한다면 재검의 필요성이 훨씬 줄어들 것 같습니다.


댓글 없음:

댓글 쓰기