2018년 4월 26일 목요일

위암학회 (KINGCA 2018) 목요일 첫 세션 Gastroesophageal junction cancer 지상중계. 관련된 과거 증례도 하나 소개합니다.

1) History of GEJ cancer treatment strategy (Arnulf H. Holscher)

유럽에서는 Siewert 분류(Chirurg 1987;58:25-32)가, 일본에서는 Nishi 분류(1973)가 사용됩니다.

 日本食道癌分類, 2017

2) Endoscopic finding and results of ESD (Ichiro Oda)

Clinicopatholgical characteristics of early GEJ cancer
Male 
Differentiated type 
HP - 
Gastric atrophy - 
0~6 o'clock location 
IIc or IIa 
Reddish in color

His angle에 위치한 GEJ cancer의 내시경 치료 전략: 식도 쪽을 먼저 절제한 후 위 부분을 절제한다. Oda 선생님은 Dual knife로 precutting을 하고 IT-2 knife로 submucosal dissection을 하는 비디오 클립을 보여주었습니다.

동경암센터에서는 매년 gastric ESD 500예, 식도 ESD 200예 정도 시행되지만 GEJ 암에 대한 ESD는 5-10예 정도 시행된다고 합니다.

3) LN metastasis & recurrence patten (울산대 이인섭)

독일 자료: Feith M. Surg Oncol Clin N Am 2006, Gertler R. Ann Surg 2014

일본 자료: Yamashita. Gastric Cancer 2017

한국 자료: Suh. Ann Surg Oncol 2017

4) Upfront surgery vs. CCRTx: from the view of oncologist compared to esophageal cancer (충북대 혈액종양내과 한혜숙)

GEJ adenocarcinoma is a 'Zone Disease' rather than an 'Oragn disease'

Type I GEJ adenocarcinoma should be regarded as similar to esophageal cancers, and treated like esophageal cancer with preoperative CCRT followed by esophagectomy and mediastinal lymphadenectomy.

Type II and III GEJ adenocarcinoma should be regarded as similar to gastric cancers, and treated like gastric cancer with total gastrectomy and D2 lymphadenectomy.

* 참고 1: Japanese classification of esophageal cancer, 2017

* 참고 2: 일본 식도질환학회 림프절 명명법 (Esophagus 2004;1:61-88)


 [들문암 1예 (EndoTODAY 위암 514)]

들문암입니다. 의뢰받을 당시 조직검사는 adenocarcinoma, M/D였습니다. 외부 내시경 사진에서 뚜렷한 궤양이 있었기 때문에 처음부터 내시경 치료를 고려하지 않고 수술을 추천하였습니다. '조기위암이지 않을까? SM cancer 정도 되지 않을까?' 생각했습니다.

 첫 발견 당시 내시경

 의뢰 후 내시경 재검

그런데 CT 검사에서 cardia와 위체상부 소만의 벽이 두껍고 주변의 lymph node들이 커져있다는 판독을 받았습니다. 영상의학과 선생님이 ESD를 하면 안된다고 친절하게 comment를 주셨습니다 ("ESD 보다는 surgical resection을 고려하시기 바람"). 알아서 할텐데 참 별일이군... 정도로 가볍게 생각하고 넘어갔습니다. 그런데 최종 병리결과를 보니... CT 판독을 참 잘 했다는 생각이 들었습니다.

수술 후 병리결과는 다소 놀라웠습니다.

Stomach, total gastrectomy: 
Advanced gastric carcinoma 
1. Location : upper third, Center at cardia (Siewert III) 
2. Gross type : AGC type (Borrmann type III) (mimicking EGC III) 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size : 2.7x2.5 cm 
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3) 
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.1 cm, distal 13.5 cm 
8. Lymph node metastasis : metastasis to 8 out of 45 regional lymph nodes (pN3a), (perinodal extension: present) (8/45: "1", 0/0; "2", 0/0; "3", 1/7; "4", 0/4; "5", 0/0; "6", 0/5; "7 (left gastric)", 2/6; "8a", 0/3; "9 (celiac artery)", 4/6; "11p", 0/7; "12a", 0/3; "4sb", 0/2; perigastric, 1/2) 
9. Lymphatic invasion : present 
10. Venous invasion : present(intra- and extramural) 
11. Perineural invasion : present 
12. AJCC stage by 7th edition: pT3 N3a

Lymph node station을 다시 한번 생각해 보았습니다. 병소에서 다소 떨어진, 과거에는 N2 node라고 불렀던 7번 left gastric node와 9번 celicac node까지 림프절 전이가 있었습니다.

 일본 위암 가이드라인 4판(2014)

들문암은 내시경 진단이 어렵습니다. 놓치기 쉽고, 침윤 깊이 (소위 심달도) 진단이 어렵습니다. 림프절 전이도 많은 편입니다. 한 마디로 무서운 암입니다. 이런 관점에서 처음 내시경 사진을 다시 한번 찬찬히 들여다 보았습니다.

식도에서 위로 들어가는 과정에 cardia에 뭔가 이상이 있음을 발견하셨습니다 (5,6번째 사진). 위를 골고루 관찰한 후 retroflection 상태에서 cardia를 평가하고자 노력하셨던 것 같은데 좋은 사진은 없습니다. 아마 retreflection으로 잘 보기 어려운 병소였던 모양입니다. 나오면서 다시 관찰하고 (노란색 box) 조직검사를 하셨습니다. 다시 봐도 멋진 검사입니다. 놓치기 쉬운 들문암을 잘 발견하고 잘 평가해 주셨습니다.

요약합니다. 들문암은 발견이 어렵고, 육안소견에 비하여 심한 경우가 대부분입니다. 들문암 발견을 위해서는 좋은 내시경 습관이 필요합니다. 들문(cardia)은 들어가면서 잘 보고, retroflection해서 다시 한번 잘 보고, 나오면서도 세번째로 잘 보는 습관이 필요합니다.


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