2018년 4월 6일 금요일

Small gastric carcinoid 치료에 있어서 Rindi 분류가 애매한 경우. Rindi 분류가 애매한 경우. Atrophic gastritis를 중요시 할 것인가? Gastrin level을 중요시 할 것인가?

대장암 수술 후 경과관찰 중인 분에서 우연히 발견된 neuroendocrine tumor입니다. 매우 작았습니다. 조직검사는 WELL DIFFERENTIATED NEUROENDOCRINE TUMOR로 나왔습니다. 과거 유암종으로 불렀던 것입니다. 헬리코박터 양성이었습니다. Gastrin은 31.5로 정상이었습니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까?

Rindi 분류 자체는 매우 애매한 것이지만 보통 atrophic gastritis (+) and/or hypergastrinemia면 1형, atrophic gastritis (-) and/or normal gastrin이면 2,3형입니다. Atrophic gastritis를 정의하기가 어렵기때문에 임상에서는 보통 hypergastrinemia가 있으면 type I으로 분류하고 있습니다. 쉽고 객관적이기 때문입니다. 결국 'hypergastrinemia (+) 작은 유암종'은 치료 없이 경과관찰을 할 수 있고 그렇지 않은 경우는 가급적 치료를 하고 있습니다. 이 환자는 gastrin이 31.5이므로 Rindi 3형으로 보고 내시경 절제술을 할 수 있습니다.

그런데 상황은 그리 단순하지 않습니다. 왜냐하면 내시경 사진을 보면 뚜렷한 위축성 화생성 위염이 있기 때문입니다 (화생성 위염은 조직검사로도 확인되었습니다). Rindi 분류에서 위축성 위염이 중요한다고 생각하면 이 환자는 Rindi 1형이고, gastrin level이 중요하다고 생각하면 Rindi 3형입니다. 1형은 '경과관찰 + 헬리코박터 제균치료' 정도면 충분하고 3형은 내시경 절제술이 필요한데 Rindi 분류가 애매하니 치료방침 결정도 애매해지는 것입니다.

문헌도 일관성이 없습니다. 저자마다 어떤 분은 atrophy를 중요시하고 어떤 분은 hypergastinemia를 중요시 하기 때문입니다. 둘을 섞어서 기술한 경우도 있습니다.

 Rindi 분류에서 atrophic gastritis를 중요시하였던 문헌

 치료법 결정에서 hypergastrinemia가 중요한 것처럼 되어 있지만 자세히 살펴보면 저자가 atrophic gastritis와 hypergastrinemia를 섞어서 기술하고 있는 문헌. 즉 normal gastrin + atrophic gastritis에 대한 설명이 없는 문헌

저는 normal gastrin이라는 것을 고려하여 내시경 절제술을 하였습니다. 덤으로 헬리코박터 제균치료도 해 주었습니다. 물론 과잉 치료일 수도 있습니다. 여하튼 완벽한 치료는 되었습니다. 경과관찰 필요성도 적어서 마음도 편합니다.

내시경 절제술을 쉽고 안전하게 할 수 있는 상황이라면 그냥 복잡하게 생각하지 않고 절제술을 하면 되겠습니다 (실제 이 환자는 10여분 걸렸습니다). 내시경 절제술이 매우 까다로운 부위라면… 그때는 이런 저런 고민이 필요합니다. 헬리코박터 제균치료만 하고 경과관찰을 할 수도 있다는 이야기입니다.



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