2018년 4월 17일 화요일

최근에 Toxocara canis 환자를 경험하였습니다. 관련 자료와 함께 소개합니다.

 조기위암 내시경 치료 후 경과관찰 중 간에서 우연히 다발성 저음영이 보였습니다. 천엽과 소의 간을 간혹 드시는 분으로 집에서 애완동물은 키우다가 현재는 키우지 않고 있었습니다. Toxocara canis 항체는 양성이었고 blood eosinophilia는 없었습니다. 간 파트에서는 albendazole을 1주 투약하였습니다. 저는 증상이 없으면 투약하지 않고 있습니다. 추적 검사에서 모든 간병소가 사라졌습니다.

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 1. Toxocara canis. 개회충

호산구성 간농양(eosinophilic liver abscess)은 eosinophilia와 함께 다수의 간결절이 발생하는 질환입니다. 간에 호산구가 침윤하는 경우는 기생충 감염 이외에도 알러지성 질환, 약물, 과호산구 증후군, 원발성 담도성 경변증, 원발성 경화성 담도염, 호산구성 위장관염 등이 있습니다. 우리나라에는 개회충(Toxocara canis)의 visceral larva migrans와 관련된 경우가 흔한데, 실제로 개회충 ELISA에 강한 양성 반응을 보입니다. Toxocariasis의 visceral larva migrans는 폐, 심장, 눈, 중추신경계도 침범할 수 있습니다.

흙을 먹는 습관이 있는 어린이의 감염이 흔히 관찰되는데 대부분 무증상입니다. 가장 심각한 합병증은 개회충위 유충이 눈을 침범하여 망막에 육아종성 병변을 형성하는 것인데, 망막아세포종(retinoblastoma)으로 오진되어 안구를 적출하는 경우도 있다고 합니다. 안저의 한쪽에 융기된 흰색 또는 회색 병변이 있는 어린이가 한쪽 시야가 안 보인다고 하거나 사시를 보일 경우 개회충에 의한 안구 유충이행증을 의심해 보아야 합니다.

상복부 불쾌감 및 복통, 소화불량, 쇠약감 등 비특이적인 소화기 증상이 가능합니다. 동물의 생간, 육회, 천엽 (소의 세번째 胃), 야생동물 등을 드셨던 분이 많습니다. 물론 이런 것을 드신 적이 없는 분도 계십니다. 숙주인 개를 키우는 분도 10% 정도 됩니다.

CT에서 저음영의 조영증강이 안 되는 2 cm 이하 다발성 종괴로 보이며 fuzzy margin, subtle hypoattenuation, non-spherical shape 등이 특징입니다. 시간이 지나면 저절로 사라지지만 간혹 follow-up에서 병소의 위치가 달라집니다. 그래서 이름이 visceral larva migrans입니다.

특별한 치료 없이 eosinophilia는 6개월 에, 간 병변은 1년 내에 사라집니다. 개는 mebendazole이나 thiabendazole로 치료합니다. 사람은 치료하지 않습니다.

실제 임상에서의 문제는 암환자의 staging workup으로 시행한 CT에서 우연히 발견된 경우입니다. 암환자이기 때문에 다발성 간전이를 의심하기 쉽습니다. 그러나 CT 영상을 잘 분석하고 임상상을 잘 고려하면 대부분 진단할 수 있습니다.

채종일 교수님의 '임상 기생충학' 262쪽에는 아래와 같은 언급이 있습니다.

"(개회충이나 고양이회충에 의한) 유충내장이행증을 예방하기 위해서는 평소 청결한 생활습관을 갖도록 한다. 애돤 고양이나 개를 키우는 경우 생후 2개월부터 주기적으로 구충하고, 애완동물의 대변은 집근처 놀이터에서 안전하게 제거한다. 또 사용하지 않는 아이 놀이용 모래상자는 덮어두며, 아이에게 손을 잘 씻고 입안에 비위생적인 물질을 넣지 않도록 교육시킨다."


 2. 전형적인 증례

소의 간을 생식한 병력이 있는 분에게 발견된 eosinophilic liver abscess입니다. Peripheral eosinophilia는 18%였고 Toxocara canis(개회충)에 대한 IgG 검사에서 양성으로 나왔습니다. 국내에서 상당히 흔한 질환이고 최근 증가하고 있습니다. 본 병원 이준혁 교수님의 연수강좌 강의록에 기초하여 다음과 같이 정리해 보았습니다.

국소성 호산구성 간농양은 eosinophilia와 함께 다수의 간결절이 발생하는 질환입니다. 간에 호산구가 침윤되는 경우는 기생충 감염 이외에도 알러지성 질환, 약물, 과호산구 증후군, 원발성 담도성 경변증, 원발성 경화성 담도염, 호산구성 위장관염 등이 있습니다. 우리나라에서는 국내에는 개회충의 visceral larva migrans와 연관성이 실제로 개회충에 대한 ELISA에 강한 양성 반응을 보이는 경우가 많습니다. Toxocariasis의 visceral larva migrans는 대부분 간을 침범하고 일부에서는 폐, 심장, 눈, 중추신경계를 침범하기도 합니다.

임상적으로 상복부 불쾌감 및 동통, 소화불량, 쇠약감 등의 비특이적인 소화기 증상이 가능합니다. 동물의 생간, 육회, 천엽 (소의 세번째 胃), 야생동물 등을 섭취한 병력을 가지고 있는 분이 많습니다 (물론 이런 것들을 드신 적이 없는 분도 계십니다). 10%에서는 개회충의 숙주인 개를 키우고 있다고 합니다. 특이한 점은 1/3이상에서 Toxocariasis 이외의 기생충에 대한 혈청 ELISA 검사에서 양성반응을 보인다는 점입니다. 아울러 드물지만 대변검사에서 충란이 검출된 경우도 있습니다.

삼성서울병원에서는 Toxocara canis IgG antibody를 enzyme linked immunoassay법으로 시행하고 있습니다(검사코드 BL5160). 검사에 대한 설명서에는 이런 언급이 있었습니다. "Human toxocariosis (visceral or ocular larva migrans syndrome)를 진단하기 위한 혈청학적 검사입니다. 본 검사법의 예민도는 91%, 특이도는 86%이며, Trichinellosis, Fascioliasis, Amebiasis, Strongyloidosis 환자에서 cross reactivity를 보일 수 있습니다."

CT에서는 주로 저음영의 조영증강이 안 되는 2 cm 이하의 다발성 종괴로 보이며 fuzzy margin, subtle hypoattenuation, non-spherical shape 등이 특징이라고 합니다. 시간이 지나면 저절로 사라지지만 간혹 follow-up에서 병소의 위치가 달라지는 경우도 있습니다 (그래서 이름이 visceral larva migrans입니다).

특별한 치료 없이도 eosinophilia는 6개월 내에, 간의 병변은 1년 내에 완전히 사라집니다. 따라서 현재의 권고 사항은 투약없이 경과 관찰하는 것입니다 (반드시 완전히 소멸될 때까지 확인하시기 바랍니다). 그런데 Schmidt & Roberts's Foundations of Parasitology 책(7th ed. 2005)을 보면 개회충의 치료부분에 다음과 같은 언급어 있습니다 (일부 내용은 저도 이해할 수 없었습니다. 수의사에게 물어봐야 할 것 같습니다). "Usually only patients with severe symptoms are treated. Mebendazole is effective. Control consists of periodic worming of household pets, especially young animals, and proper disposal of the animal's fees. Dogs and cats should be restrained, if possible, from eating available transport hosts. Sandpits in public parks can be protected from contamination by covering them with vinyl sheets when not in use."

제가 학생 때 배운 이순형 편 '임상 기생충학 개요'를 보면 또 다음과 같이 나와 있습니다. "Thiabendazole을 25mg씩 하루 2회, 5일간 사용하는 것이 표준이나 요즈음에는 albendazole을 400mg씩 2주간 사용하기도 한다. 감염이 확인된 경우에는 주위에서 감염원을 색출하는 것이 재감염을 예방할 수 있는 방법이다. 감염된 개의 경우 pyrantel pamoate, mebendazole, levamisole, albendazole 등으로 구충할 수 있다."

책마다 달라서 다소 혼동되지만 여하튼 특별한 경우가 아니면 투약없이 경과관찰하십시오.


 3. [Cases]

 간의 다발성 저음영으로 조직검사에서 eosinophilic granuloma가 확인되었다. 개회충 ELISA 강양성. 


간암을 의심하였는데 개회충으로 나오면 행복한 일입니다. 그러나 반대의 경우도 있으니 주의해야 할 것 같습니다. 아래 증례를 보시기 바랍니다.

 50 대 여성. 항체 양성으로 Toxocara 의심하였으나 초음파유도 조직검사에서 hepatocellular carcinoma로 확인되었습니다.


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