2018년 5월 27일 일요일

생선가시 이물 제거술 후 환자 사망 사례에 대한 법원 판결을 소개합니다. 여하튼 조심하고 또 조심할 일입니다. 관련 자료도 함께 소개합니다.

"A씨는 2009년 식도에 생선가시가 걸린 것으로 의심되는 환자를 치료하면서 입원 후 사흘이 지난 뒤 내시경으로 가시를 뺀 후 식도 천공 여부를 확인하지 않고 음식물 섭취를 허용해 환자가 종격동염으로 숨지게 한 혐의로 기소됐다.

1심은 "흉부 CT 촬영이나 식도조영술 뿐만 아니라 식도 주변의 2차적 변화를 관찰하는 방법으로 식도 천공 여부를 좀 더 면밀히 살펴봐야 할 주의의무가 있었다"며 금고 8월에 집행유예 2년을 선고했다.

2심도 "적절한 치료를 하지 않아 환자를 사망케 한 사실이 인정된다"며 유죄를 인정했지만, 종격동염과 식도 천공은 진단이 어려운 질병에 해당하고 유족과 병원 측이 민사소송에서 화해했다는 이유로 벌금 1천만원으로 감형했다.

하지만 대법은 인과관계 증명을 엄격하게 판단해 다른 결론을 내렸다."


 [이물 - 생선뼈. Figh bone foreign body (FBFB)]

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 1. 생선뼈 혹은 생선가지

생선 뼈는 정말 잘 걸립니다. 그리고 매우 위험합니다.

식도 이물감으로 내시경을 받았다고 하는데 생선 뼈를 발견하지 못한 경우도 있었습니다. 증상이 계속되어 전원되었는데 식도에서 생선 뼈가 발견되었습니다. 조심해야 합니다. 생선 뼈는 반투명하기 때문에 가끔 못 보는 수도 있습니다. 조심, 또 조심합시다.

 대구 가시

 꽃개 껍질

 가자미뼈


 2. 가장 위험한 생선 - 자리돔

지역마다 식도에 걸리는 생선 뼈의 종류가 약간 다를 수 있습니다. 제주에서는 자리돔(damselfish, 학명 Chromis notata)을 드시고 생선뼈가 걸려 문제가 되기도 합니다. [자료제공: 김흥업, 송현주]

아래 그림을 click하여 제주대 김흥업 교수님의 comment를 들어보시기 바랍니다.

 

* 참고 자료: 2015년 9월 제2회 대한상부위장관헬리코박터학회 집담회 - 흉통으로 내원한 자리돔 뼈에 의한 식도 천공


 3. 생선뼈 이물의 합병증 - 천공과 종격동염 1예

이물에 의한 식도천공은 흔한 일이 아니므로 여러번 경험한 분이 많지 않습니다. 응급실에서 이런 환자를 만나는 의사는 당연히 최선의 치료를 고민하게 됩니다. 그냥 제거해도 되는지 확신하기도 어려울 것입니다. 이럴 때 여러분은 어떻게 하시겠습니까? 저는 소통(communication)이 답이라고 생각합니다. 물어보는 것이지요. 핸드폰을 이용하면 좋습니다.

어느 날 늦은 저녁에 응급실 당직 임상강사께서 전화를 주셨습니다. 50대 여성입니다. 아침에 생선 (가자미) 드신 후 경부 통증으로 저녁 무렵 내원하였습니다. 당직 fellow 선생님께서 생선뼈에 의한 천공인데 어떻게 하는 것이 좋을지 물어왔습니다. 저는 핸드폰으로 사진을 찍어 메세지나 메일로 보내달라고 부탁하였습니다. 아래와 같은 사진을 받았습니다. 가느다란 녹색 화살표로 표시된 생선가시가 보이십니까? IV 항생제를 시작하고, 내시경으로 이물 제거술을 시행하되 만약 perforating hole이 보이면 clipping을 하도록 권했습니다. 이물제거술은 잘 되었고 clipping은 필요하지 않았습니다.

아래와 같이 내시경 시술이 진행되었습니다.

IT 20cm(upper sphincter직하부)에 흰색가시 관찰되며 한부분은 점막에 박혀 있음. Aligator를 이용하여 제거하였으며 제거과정에서 중앙부가 구부러짐. 구부러진 상태에서 가시의 길이 2.5cm였음. CT 소견상 천공 의심되어 내시경 재삽입후 관찰하였으나 육안적으로 보이는 천공소견은 없어 내시경 시술 종료함.

몇 개월 후 다시 검사를 하였는데 inlet patch가 아주 정상적으로 관찰되었습니다. Inlet patch를 뚫었던 식도 이물 사례였습니다.


 4. 생선뼈 이물의 합병증 - 천공, 종격동염, 심낭염 등

생선가시 제거 직후 perforating hole이 보이는 예도 있습니다.

아래는 식도에 걸린 생선가지 제거 후 mediastinitis가 합병되어 식도 천공이 발생한 사례입니다. 식도 한쪽이 거의 녹았습니다. 정상적인 식도로의 재생은 쉽지 않을 것으로 생각되는 경우입니다.

2017년 내과학회강릉아산병원 증례. Fishbone-induced regional pericarditis misunderstood as inferior wall myocardial infarction.


 5. Risk of aortoesophageal fistula after foreign body removal

Aortoesophageal fistula (AEF)는 드문 질환이며 대부분의 원인은 ascending aorta의 aneurysm, malignant neoplasm, foreign body ingestion, traumatic pseudoaneurysm, lye exposure, therapeutic intervention 입니다. 매우 무서운 상황입니다. 1967년 Sloop가 81예의 AEF를 리뷰하였을 때 사망률은 100%였으며 (Sloop. Gastroenterology 1967;53:768-77) 1980년에 와서야 Ctercteko가 가까스로 살릴 수 있었던 첫 AEF 환자를 보고하였을 정도입니다 (Ctercteko. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;80:233-5). 우리나라를 포함한 동양에서는 fish bone에 의한 AE fistula가 흔합니다.

생선가시에 의한 AEF는 내시경으로 생선 가시를 제거한 후 아주 약간의 출혈(signal hemorrhage라고 부릅니다)을 보인 후 수시간이나 수일 후에 갑자기 대량출혈을 보이면서 sudden death를 하는 것이 일반적인 경과입니다. Aortoesophageal syndrome이라고 부릅니다 (Chiari. Berlin Klin Wschr 1914;51:7-9). Signal hemorrage(환자들은 대수롭지 않게 생각하기도 합니다)를 보인 상태에서 환자와 보호자에게 "매우 큰 개흉수술을 하셔야 하고 그렇지 않으면 거의 100% 사망한다"고 설명하고 즉시 조처해야 합니다.

문제는 tea spoon 정도의 작은 출혈에 대하여 매우 큰 개흉수술을 해야 한다는 의사의 말을 그대로 따르는 환자나 가족들이 거의 없다는 점입니다. 그래서 사망하는 분들이 적지 않습니다. 대부분 medico-legal problem으로 연결됩니다. AEF의 치료로서 endovascular treatment를 시도하는 경우도 있지만 아직까지는 대부분 개흉수술을 시행하는 것이 일반적입니다. 환자가 갑자기 출혈을 보인 응급상황에서는 SB tube를 쓰기도 합니다 (Assink. J Endovasc Ther 2005;12:129-133).

제가 강조하고 싶은 것은 식도에 걸린 fish bone을 내시경으로 제거한 후 환자와 보호자에게 AEF가 발생할 수 있다는 것을 설명해야 한다는 것입니다. 특히 aortic arch 부근인 incisor 25-30 cm 부위에 걸렸던 경우는 더욱 그러합니다. 오늘 갑자기 죽을 수도 있고 10년 후에 갑자기 피를 토하면서 죽을 수도 있다는 것을 반복해서 설명해야 합니다. Signal hemorrage가 있으면 즉시 수술해야만 살 수 있는데, 너무 갑자기 발생하는 상황이라 대처하지 못하는 경우가 더 많다는 점, 그러나 지금 당장에는 어떠한 특별한 예방책이 없다는 점, 운명에 가깝다는 점을 설명하는 수 밖에 없습니다. 약간의 출혈이 발생하였을 때 즉시 응급실로 오셔서 곧바로 수술을 받아야 한다는 점을 잘 알고 계셔야만 운명을 피할 수 있다고 설명해야 합니다. 그것도 반복해서 설명하고 환자의 가까운 가족 뿐만 아니라 먼 친척까지 모두 알려야 합니다.

환자에게만 설명하면 소용이 없습니다. 환자가 갑자기 사망한 후 문제는 보호자들과 의료진 사이에서 발생하기 때문입니다. 그리고 충분히 설명하고 대책을 알려드렸다는 점을 잘 기록해 두셔야 합니다. 내시경 결과지에도 기록하고 경과기록에도 기록하고 퇴원요약에도 기록하셔야 합니다.

오늘의 증례는 incisor 30cm에 걸렸던 fish bone이 잘 제거된 성공사례이지만 내시경 결과지에 환자와 보호자에게 가까운 시일 안에 혹은 먼 훗날 AEF에 의한 fatal hemorrhage의 가능성이 있다고 설명하였다는 언급이 빠졌다는 점에서 다소 아쉬웠습니다.


Fish bone에 의한 aortoesophageal fistula는 치명적 상황입니다. 2017년 Am J Gastroenterol에는 운이 좋은 중국인 이야기가 실렸습니다 (Tan Y. Am J Gastroenterol 2017). Fish bone aortoesophageal fistula가 식도와 대동맥에 박힌 상태로 발견된 덕에 수술을 받을 수 있었다는 것입니다.

 A 43-year-old man presented to our hospital with a one-day history of thoracic pain. He had accidentally ingested a fish bone at dinner the previous night, and he had tried unsuccessfully to push the bone through by swallowing rice and drinking vinegar. An otolaryngologist at a local hospital recommended that the bone be removed under general anesthesia. The patient refused owing to fear of anesthesia and surgery and the hope for spontaneous passage. When the pain was worse the following day, he came to our emergency department. (a, b; white arrow) Computerized tomography with angiography revealed that the fish bone had penetrated to the aorta; it was located mainly in the arcus aortae and extended about 1 cm distal to the left subclavian artery (a,b; white arrow). After multidisciplinary discussion, emergent surgery was performed and the fish bone - about 3 cm long - was successfully removed (c). The patient's pain was relieved, and there were no severe complications over a 6-month follow-up. This case is a reminder of the importance of consulting a physician and timely intervention after ingestion of a fish bone.


 6. Fish bone removal using rigid esophagoscopy

대부분의 생선뼈는 우리가 익숙한 flexible endoscope로 제거할 수 있습니다. 내시경 삽입부 말단에 투명 cap을 씌워서 생선뼈에 의한 식도손상을 최소화하면 됩니다.

간혹 flexible endoscope로 제거하기 어려운 경우가 있습니다. 무리하지 마시고 이비인후과나 흉부외과에 의뢰하십시요. 전신마취하 rigid esophagoscope를 이용하면 금방 제거할 수 있습니다. 조작성이 flexible endoscope보다 훨씬 좋으므로 어떤 경우에도 잘 뺄 수 있습니다. 합병증 대처도 쉽습니다.

생선뼈가 박혀서 잘 나오지 않았던 예입니다. 이비인후과에 의뢰하였고 rigid esophagoscope로 아주 쉽게 제거하였습니다.

모든 식도이물을 내가 제거해야 할 이유는 없습니다. 환자 입장에서 최선의 선택을 하시면 됩니다. 무리한 시술에는 사고가 따릅니다.

'내가 한다 (I will do it)'는 좋지만 지나친 사명감(I must do it)은 곤란합니다. 나보다 잘 할 수 있는 사람에게 부탁하는 것도 용기입니다.

 갈비탕 먹다가 식도에 뼈가 걸림. 내시경으로 빠지지 않아 rigid esophagoscope로 제거


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