2018년 5월 7일 월요일

ESD 후 SM1 invasion으로 나온 환자에게 어떻게 설명할 것인가? (2015)

SM1 invasion을 보인 조기위암의 내시경치료에 논란이 있습니다. 분화조직형, 2cm 미만, lymphatic (-)라면 SM1 cancer는 ESD 후 추가 수술 없이 경과관찰을 하는 경우가 많습니다. 그러나 ESD 후 extragastric recurrence는 대부분 expanded indication 특히 SM invasion의 경우에 발생하였습니다. 따라서 최근에는 300um 이상 침윤된 SM invasion은 주의하자는 의견이 있습니다.

2015년 환자입니다. ESD를 하였고 아래와 같은 결과였습니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까?

 
Stomach, ESD : Early gastric carcinoma 
1. Location : antrum, lesser curvature 
2. Gross type : EGC type IIc 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 12 mm (2) vertical diameter, 8 mm 
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 350 ㎛) (pT1b) 
7. Resection margin : free from carcinoma(N) safety margin : distal 11 mm, proximal 9 mm, anterior 24 mm, posterior 12 mm, deep 50 ㎛ 
8. Lymphatic invasion : not identified(N) 
9. Venous invasion : not identified(N) 
10. Perineural invasion : not identified(N) 
11. Microscopic ulcer : absent 
12. Histologic heterogeneity: absent

과거에는 expanded criteria에 해당하기 때문에 그냥 외래에서 설명하고 추적관찰을 권하였습니다. 그러나 SM invasion이었고 경과관찰하던 환자 중 아래와 같이 extragastric recurrence를 보인 환자들을 경험하면서 다소 조심스럽게 접근하고 있습니다.

 증례 7. M/D, 16mm, SM 400um. 17개월 후 림프절 전이 발견되어 수술

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물론 대부분 고령 환자이고 surgical mortality/morbidity도 고려해야하기 때문에 늘 고민입니다. 최근에는 환자에서 현상황을 가장 최대한 자세히 설명드린 후 1주일 후 외래에서 다시 논의하고 있습니다. 대부분 경과관찰을 원하시기는 하지만 그래도 충분한 정보하 천천히 생각할 시간을 드리는 것이 도리라고 생각합니다.

내시경 시술 후 최종 병리결과를 확인하기 위한 외래 방문입니다. 내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과에서는 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관 등을 관찰합니다. 최종 결과에 따르면 다른 것은 큰 문제가 없는데 깊이에 있어서 암이 제1층인 점막층에 국한되어 있지 못하고, 점막하층(위벽 4층 중 제 2층)에 조금 (0.5 mm 이하) 침윤되어 있는 것으로 나왔습니다. 확대적응증이라고 부르는 범위에 속하는 상황입니다. 표준적인 적응증을 다소 초과한 상황이라는 의미입니다. 다소 애매한 경우입니다. 수술하지 않고 경과관찰을 하는 경우 재발률은 5% 전후로 보고 있습니다. 위내에 재발하는 경우도 있고 드물게 원격 전이를 보이는 경우도 있습니다.

물론 수술을 하게 되면 재발률을 약간 줄일 수 있다는 의견도 있습니다만 수술은 수술입니다. 위를 최소한 2/3 정도 잘라야 하고 주변 림프절까지 박리하기 때문에 수술에 따른 합병증과 수술 후 삶의 질 저하를 함께 고려해야 합니다. 전신마취의 위험도 무시할 수 없습니다. 이러한 내용을 모두 종합할 때, 즉 수술의 득과 실을 고려할 때 현재 수술이 좋을지 경과관찰이 좋을지 쉽게 단정하기 어려운 정도입니다.

저희는 충분히 설명하고 환자의 의견을 존중한다는 입장입니다. 이런 경우는 보통 생각할 시간을 드리고 있습니다. 1주일 후 외래를 잡아드리겠으니 충분히 생각한 후 의견을 주시기 바랍니다.

1주일 후 경과관찰을 결정하시면 인공 궤양은 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하기 위하여 2-3개월 후 내시경 검사를 하고 있습니다. 퇴원시 이미 예약되어 있을 것입니다. 이후는 3년 동안은 6개월 간격으로, 그 이후는 검사 간격을 조금 늘리고 있습니다. 가급적이면 1년 정도는 본 병원에서 검사받으시기 바랍니다. 그 이후는 원하시면 가까운 의료기관으로 되의뢰 소견서를 작성하여 옮겨드리고 있습니다. 싱겁게 드시고 균형되고 건강한 식생활을 권합니다. 술과 담배는 좋지 않습니다.

보통 2달 정도 약이 필요한데 남은 약은 충분하십니까?

제가 자세히 써 두었으니 의무기록을 복사하여 읽어보시고 가족간 잘 상의하시어 다음 주에 의견을 주시면 좋겠습니다.

계획: 1주일 후 외래



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