2018년 5월 21일 월요일

Single erosion은 항상 암일 수 있으므로 내시경 소견과 그 변화 양상을 잘 살펴야 합니다.

 3. 미란의 병리

조직의 결손이 점막층에 국한되면 미란, 점막층 모두가 탈락되고 점막하층까지 조직 결손이 있으면 궤양이라고 배웠습니다. 더 좋은 병리학적 정의를 본 적이 없습니다.


 4. 단일 미란의 내시경 소견. Endoscopic findings of single erosion

미란이 딱 하나면 암일 수 있으니 조직검사를 하라고 배웠습니다. 그냥 erosion도 있고 elevated erosion도 있습니다. 그런데 내시경에서 암처럼 보인 단일 미란은 암으로 나오고, 별 것 아닌 것처럼 보인 미란은 별 것 아닌 것으로 나옵니다. 단일미란 감별진단의 적중률을 높이는 것이 내시경 의사에게는 매우 중요합니다. 연습밖에 없습니다. 자주 보고 느끼는 것이지요. 먼저 별 것 아닌 단일 미란의 예입니다.

 hematin을 동반한 erosion이면서 주변이 발적되어 보이면 종양성이 아닙니다.


혹시 암일 수도 있겠다는 생각이 들었으나 조직검사에서 위염으로만 나오는 경우도 적지 않습니다.

 첫 조직검사에서 H. pylori 위염으로만 나왔는데 애매하다고 보고 수 주 후 다시 검사를 하였으나 동일 소견이었습니다. 이 경우는 제균치료를 해 주는 것이 좋지 않을까 생각합니다. 치료를 위해서 혹은 감별진단을 위해서... 그러나 규정 위반이니 고민하지 않을 수 없습니다. (1) 삭감을 당하더라도 치료할 것인가, (2) 삭감을 피하기 위하여 궤양이라는 거짓 진단을 붙이고 치료할 것인가, (3) 규정에 따라 경과관찰만 할 것인가? 여러분은 어떻게 하겠습니까?

[2014-9-24. 애독자 질문]

금일 내용중 5번 단일미란 단락에서 4번째 slide 즉 H. pylori 위염으로 2번 조직검사를 하셨다는 환자에 대해서입니다. 위내시경상 보이는 erosive lesion의 양상이 제 소견으론 EGC IIc모양과 아주 유사하게 보입니다. 2번의 조직검사에서 염증으로 나와서 암의 가능성은 확실히 배제하신 건가요? 이 증례에서 처음 조직검사 전 육안으로 암 가능성은 몇 %정도로 보셨나요?

[2014-9-26. 이준행 답변]

9년 전 환자였습니다. 의무기록을 다시 확인해 보았습니다. 제 환자는 아니고 제가 consult를 받았던 분이었습니다. 기록에 따르면 "보험은 적용되지 않지만 H. pylori 제균치료 권유"하였고 이후 추적관찰은 안 되어 있었습니다. 따라서 장기적으로 결과는 어떻게 되었는지 현재로서는 알 수 없습니다. 한번 정도 더 조직검사로 확인하고자 하였는데 환자가 병원을 찾지 않으셔서 최종 결론은 없습니다.

질문을 주셔서 사진을 다시 보았습니다. 암 가능성은 50-60% 정도로 판단됩니다. 물론 함몰형 선종일 가능성도 있습니다. 그런데 이런 타입의 약간 함몰된 병소는 정확히 target biopsy가 되면 조직검사의 신뢰도는 높다고 할 수 있습니다.

질문에 답하자면... 자료는 없지만 경험상 EGC의 조직검사 정확도는 최소한 80-90% 이상이라고 생각합니다. 조직검사에서 두 번 암이 아니면 95-98% 이상 암이 아닌 것입니다. 그러나 추적검사는 필요합니다. 한 번 정도 더 해보고 싶었지만 못한 것은 못내 아쉽습니다. 그러나 오지 않는 환자를 강제로 오게 할 방법도 마땅치 않습니다. 과거에는 환자에게 전화하여 제 의견을 강요한 적도 있었지만 몇 번 크게 당하고 난 후로는 이렇게 생각합니다. 오는 환자 막지 말고 가는 환자 잡지 말자. 매우 상세히 설명하고 그 이후로는 환자의 선택을 따를 수 밖에 없다는 것이 현재 의료환경의 한계입니다.


 5. 몇 개의 미란들. oligo-erosions

미란이 있기는 한데 위에서 보여드린 미란성 위염과 같이 무수히 많은 정도가 아닌 예가 많습니다. 몇 개의 미란들인 것이지요. 이 또한 그냥 미란성 위염으로 부르는 것이 좋습니다. 구분하기 위하여 oligo-erosions라는 제 나름의 용어를 만들었습니다. 건진에서 궤양이라고 혹은 r/o EGC로 의뢰되는 경우가 많기 때문입니다.

 건진에서 궤양이라고 의뢰된 분입니다. 이 정도를 궤양이라고 부를 수는 없습니다.

 건진에서 궤양이라고 의뢰된 분입니다. 위 증례보다는 다소 크지만 그래도 이 정도를 궤양이라고 부를 수 없다고 생각합니다. 당연히 증상은 없었습니다.


 6. 암이나 dysplasia로 확인된 미란 증례

 가까이 위치한 두 개의 저도 선종

 고도 선종

 첫 조직검사에서 암으로 나오지 않아 재검하여 암으로 진단하고 내시경치료

 검사자는 erosion, r/o EGC, less likely로 주었으나 조직검사에서 암으로 나옴

 조기위암

 조기위암

 (2012) 몇 년 후 같은 위치의 조직검사에서 위암이 확인되어 의뢰되신 분으로 ESD로 치료하였습니다. 
ESD: Early gastric carcinoma 
1. Location : antrum, postero-greater curvature 
2. Gross type : EGC type IIc 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 14 mm (2) vertical diameter, 9 mm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a) 
7. Resection margin : free from carcinoma(N) safety margin : distal 12 mm, proximal 7 mm, anterior 12 mm, posterior 14 mm, deep 300 ㎛ 
8. Lymphatic invasion : not identified(N) 
9. Venous invasion : not identified(N) 
10. Perineural invasion : not identified(N) 
11. Microscopic ulcer : absent 
12. Histologic heterogeneity: absent

 (2015) 60대 중반 여성이었습니다. Single erosion으로 forceps biopsy에서 adenoma with HGD로 나와 의뢰되었습니다. ESD를 하였고 암으로 나왔습니다. Single erosion은 늘 종양성 질환의 가능성을 고려해야 합니다. 
ESD: Early gastric carcinoma 
1. Location : proximal antrum, anterior wall 
2. Gross type : EGC type IIc 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 6 mm (2) vertical diameter, 4 mm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a) 
7. Resection margin : free from carcinoma(N); safety margin : distal 7 mm, proximal 8 mm, anterior 10 mm, posterior 10 mm, deep 1800 ㎛ 
8. Lymphatic invasion : not identified(N) 
9. Venous invasion : not identified(N) 
10. Perineural invasion : not identified(N) 
11. Microscopic ulcer : absent 
12. Histologic heterogeneity: absent

 조직검사에서 atypical gland with HGD로 나와 의뢰되었고 ESD 후 암으로 확인함. 
ESD: Early gastric carcinoma 
1. Location : antrum, posterior wall 
2. Gross type : EGC type IIb 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 4 mm (2) vertical diameter, 2 mm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a) 
7. Resection margin : negative 
8. Lymphatic invasion : not identified(N) 
9. Venous invasion : not identified(N) 
10. Perineural invasion : not identified(N) 
11. Microscopic ulcer : absent 12. Histologic heterogeneity: absent


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