2018년 6월 28일 목요일

개업가 선생님께서 아주 빨리 의뢰해 주셨던 보만 4형 진행성 위암.

일전에 위내시경 조직검사 3번만에 진단한 보만 4형 진행성 위암 증례를 소개한 바 있습니다. 한 선생님께서 본인이 경험한 증례를 소개해 주셨습니다. 사연은 이렇습니다.

"전에 목요집담회 때 EMR로도 조직진단을 할 수 없었던 보만 4형 진행성 위암 증례를 가져간 적이 있었습니다.

금번에는 작지만 일단 뿌듯한 경우가 있었습니다. 타원 검사상 위체부에 점막주름 비후를 동반한 궤양 소견으로 조직검사 하여 atypical cell이 한 군데서 나와 본원 소화기내과 의뢰되었던 분입니다. 타원검사 5일만인 1월 23일 본원 소화기내과 외래에 오셔서 당일 내시경이 처방되었고 제가 검사를 했습니다.

궤양은 호전되어 보였지만 전형적인 AGC B-IV 육안소견이었습니다. 다행히 한번에 조직검사 위암이 진단되어 외과로 의뢰되었고 XXX 교수님께서 매우 빨리 수술을 해 주셨습니다. Serosa 침범 (pT4a), LN 14/63 (pN3a) 등이었지만 distant metastasis는 없는 상태로 수술이 되었습니다. 항암치료 받으실 예정인데, 젊은 분이기도 해서 부디 예후가 좋으셨으면 좋겠습니다.

역시 표면 변화가 있고 최대한 궤양이 있다면 그런 부분, 궤양의 edge를 포함하여 집중적으로 조직검사를 하면 진단율이 높아진다는 말을 전하고 싶었습니다!"

제가 나름대로 증례를 검토해 보았습니다.

 
Stomach, total gastrectomy: Advanced gastric carcinoma 
1. Location : upper third, middle third, lower third, Center at antrum to mid body 
2. Gross type : Borrmann type 4 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated 
4. Histologic type by Lauren : diffuse 
5. Size : 15x12 cm 
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a) 
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2 cm, distal 4 cm 
8. Lymph node metastasis : metastasis to 14 out of 63 regional lymph nodes (pN3a), (p1erinodal extension: absent) (14/63: "2", 0/4; "3", 8/12; "4", 5/5; "5", 0/2; "6", 0/12; "7", 0/2; "9", 0/9; "8a", 0/6; "11p", 0/1; "12a", 0/2; "4sb", 1/3; "1", 0/3; "10", 0/2) 
9. Lymphatic invasion : not identified 
10. Venous invasion : not identified 
11. Perineural invasion : present 
12. Peritoneal cytology : negative 
13. AJCC stage by 8th edition: pT4a N3a

이 증례에 대하여 이런 저런 생각을 해 보았습니다.

1) 첫 내시경을 하신 선생님께서 아주 빨리 환자를 의뢰해 주셨습니다. 첫 내시경 검사 5일째 본 병원 내과에서 진료를 하고 당일 내시경을 하였습니다. 조직검사에서 atypical 정도만 나왔지만 내시경 육안소견이 전형적인 보만 4형 진행성 위암이었던 것을 놓치지 않고 환자를 보내주셔서 빠른 재검이 가능했습니다.

2) 내시경 재검을 하신 선생님께서 병소 크기를 정확히 맞추셨습니다. 내시경 결과도 15cm, 병리 결과도 15cm. Amazing!!! 보만 4형 진행성 위암의 크기를 내시경으로 이렇게 정확히 맞춘 경우는 드문 일입니다. 궤양 edge 부분에서 정확히 검체를 얻어 조직 진단을 가능케 해 주신 것도 고마운 일입니다.

3) 첫 내시경 14일 후 수술이었습니다. 의뢰 후 10일째 수술인 셈입니다. 외과 진료 6일 후 수술이었습니다. 지체 없이 수술해 주신 외과 선생님께 감사드립니다. 비록 림프절 전이는 많았으나 수술(림프절 절제)은 잘 된 것 같습니다. 수거된 림프절이 63개였습니다. 3번과 4번 림프절, 그러니까 아주 가까운 림프절에만 전이 소견이 있었습니다. 그나마 다행입니다.

4) 수술 전 검사는 아주 간단했습니다. 의뢰 후 시행한 영상 검사는 내시경 1번, CT 1번, chest X-ray 1번이 전부였습니다. 이런 저런 검사를 하다가 치료가 늦어지는 일이 많은데, 저희 병원에서는 꼭 필요한 검사만 시행한 후 즉시 치료에 들어가는 정책을 유지하고 있습니다. PET 필요없습니다. EUS 필요없습니다.

5) 첫 내시경 검사 후 PPI를 드셨는지 기록은 없었습니다. 아마 드셨을 것입니다. 여하튼 5일 사이에 궤양이 매우 작아졌습니다. 궤양이 작아진다고 benign은 아닙니다. 보만 4형에서도 궤양이 작아질 수 있습니다. 이 점을 특히 주의해야 할 것 같습니다.



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