2018년 6월 10일 일요일

미분화 혼재암 (histological heterogeneity) 환자의 ESD 전 과정 - 환자에게 어떻게 설명할 것인가? 어떤 점을 고려할 것인가?

2016년 환자입니다. 외부 조직검사에서 P/D로 의뢰되었습니다. 재검을 하였고 M/D로 나왔습니다. 여러분은 어떠한 선택을 하시겠습니까? 70대 남성이고 금번에 전립선암도 동시에 진단되었습니다. 환자 및 가족과 잘 상의하여 ESD를 하였습니다. 치료 과정을 소개합니다.

 (2016)

[이준행 註] 이 정도 크기의 EGC이고 분화 조직형이면 내시경 재검 없이 ESD를 합니다. 그러나 이 환자에는 P/D로 의뢰되었으므로 수술을 먼저 고려하였기 때문에 내시경 및 조직검사 재검을 하였습니다.


1) 치료 전 설명

"의뢰 전 병원에서 시행하였던 조직검사에서는 수술을 권하는 것이 보통인 미분화조직형 위암 (poorly differentiated adenocarcinoma)로 나왔는데 본 병원에서 재검한 것은 분화조직형 위암 (M/D adenocarcinoma, 점막암인 경우 85% 정도의 초기 성공률을 예상하는 상황에서 내시경 치료를 시도해볼 수 있는 종류)로 나왔습니다.

이런 경우는 혼재암(섞여 있는 경우)인 것으로 추정합니다. 전체를 수술이나 내시경으로 제거한 후에는 더 많은 세포형으로 결정하면 되지만 조직검사만으로는 전체에서 각 세포형이 차지하는 비율을 알기 어렵습니다. 이처럼 두 번결과가 다른 경우는 과거에는 모두 수술을 했습니다. 수술은 장점과 단점이 있 습니다. 위를 2/3 제거하게 되므로 삶의 질이 저하될 뿐더러, 수술 자체의 위험이나 통증이 문제입니다. 내시경치료는 장단점이 반대입니다. 재발률은 약간 더 높습니다. 삶의 질이나 치료에 따른 위험성은 훨씬 덜합니다.

최근에는 혼재형으로 평가되면 환자와 잘 상의하여 내시경치료를 시도해보기도 합니다. 시술 방법은 내시경점막하절제술(ESD)입니다. 이를 위하여 3박 4일의 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 보호자는 반드시 계셔야 합니다. 간혹 병변이 위벽과 떨어지지 않아 절제가 불가능한 경우가 있는데 ("non-lifting") 그 빈도는 1% 정도입니다. 시술 도중 혹은 직후 급성 합병증으로 응급 수술이 필요한 경우는 0.1-0.2%입니다.

시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 5-6% 정도 발생합니다. 혹시 합병증이 있더라도 대부분 입원기간에 발생합니다. 퇴원 후 출혈하는 경우는 1-2%입니다. 내시경 시술 후 최종 병리결과는 1주일 후 외래에서 보실 수 있습니다. 전체적으로 7명 중 6명, 즉 85% 정도는 추가 치료가 필요없는 것으로 나옵니다. 그런데 7명 중 1명, 즉 15% 정도는 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관 침윤 등에 문제가 있다고 나옵니다. 이 경우는 재발 위험이 높아서 수술(위절제술)이 필요합니다. 보통 외과로 입원하여 수술을 받게 됩니다. 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분도 있으나 그 빈도는 3%입니다.

일단 외과 XXX 선생님 외래도 예약되어 있으므로 외과 선생님의 의견도 들어보시고 가족 간에도 잘 상의해 보실 것을 권합니다. 이틀 정도 생각할 시간을 드리고 이번 주 금요일 외래를 잡아놓겠습니다. 내시경 치료를 하시기로 최종 결정하시면 이틀 후 외래로 오시기 바랍니다.

계획 1. 외과 의뢰 (second opinion)

계획 2. 이틀 후 이준행 외래 예약

[이준행 註] 외과 의사의 second opinion을 듣도록 하였고, 며칠간의 생각할 시간을 드렸습니다. ESD 절대 적응증을 초과하는 병소에 대해서는 최대한 자세히 설명한 후 꼭 생각할 시간을 드리고 있습니다.


2) 이틀 후 외래에서 ESD를 하기로 최종 결정을 하였습니다. ESD 후 최종 병리는 아래와 같았습니다.

LC of distal antrum, ESD : Early gastric carcinoma 
1. Location : distal antrum, lesser curvature 
2. Gross type : EGC type IIa+IIc 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated >> tubular adenocarcinoma, poorly differentiated (30%) 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 18 mm (2) vertical diameter, 9 mm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a) 
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 8 mm, proximal 8 mm, anterior 8 mm, posterior 16 mm, deep 1200 ㎛ 
8. Lymphatic invasion : not identified(N) 
9. Venous invasion : not identified(N) 
10. Perineural invasion : not identified(N) 
11. Microscopic ulcer : absent 
12. Histologic heterogeneity: present


3) ESD 후 최종 병리결과에 대하여 외래에서 아래와 같이 상의하였습니다.

내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과가 나왔습니다. 예상한 그대로의 결과였습니다. 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관 등에 문제가 없어야 하는데 다른 것은 큰 문제가 없는데 세포형이 섞여있는 혼재형으로 나왔습니다.

물론 수술을 하게 되면 재발률을 약간 줄일 수 있다는 의견도 있습니다만 수술은 수술입니다. 위를 최소한 2/3 정도 잘라야 하고 주변 림프절까지 박리하기 때문에 수술에 따른 합병증과 수술 후 삶의 질 저하를 함께 고려해야 합니다. 전신마취의 위험도 무시할 수 없습니다. 만약 수술을 하지 않는다면 보통 조기위암 내시경치료 후 재발률을 5% 정도로 보는데 이보다 다소 높을 것이라는 정도로 이해하시면 크게 틀리지 않을 것 같습니다.

현 단계에서는 비록 혼재암이지만 연세와 체력과 타 장기 질환을 고려할 때 전립선 치료부터 하는 것이 어떤가 합니다. 내시경은 2달 후로 잡혀져 있을 것입니다. 보통 2달 정도 약이 필요한데 남은 약은 충분하십니까?

계획 1: 비뇨기과 진료

계획 2: 2달 후 내시경 후 소화기내과 재검


 [References]

1) EndoTODAY 미분화 혼재암 


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