2018년 7월 2일 월요일

장동경 교수님의 대장용종절제술 특강

매년 장동경 교수님의 강의를 들으면서 제 나름대로 정리해 보았습니다.

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2018년 장동경 교수님 comment: (1) 2018년도 AJCC 가이드라인에서 in situ cancer의 개념상 변화가 있었습니다. Lamina propria invasion이 있는 경우만 in situ cancer라고 부르는 것으로 아이디어가 모이고 있는 것 같습니다. (2) Submucosal injection fluid의 sterility에도 신경을 써야 합니다. 시술자 개인 보다는 내시경실 자체의 quality control 이슈입니다.

2017년 장동경 교수님 comment: "술기에 해당하는 부분은 가이드라인에서 명확히 답을 찾지 못하는 경우가 많습니다. 기술이 좋으면 많은 문제를 스스로 해결할 수 있습니다. 기술이 여러분을 자유롭게 할 수 있다고나 할까요... 부단히 노력하여 술기를 향상시키십시요."라는 말로 강의를 매듭지으셨습니다.

2016년 장동경 교수님 comment: LST가 발견되고 one stage로 제거하기 어려운 상황이면 조직검사를 1점만 하고 submucosal injection을 하지 말아야 합니다. 조직검사를 하지 않고 사진만 잘 찍어두고 교수님께 의뢰해도 됩니다. (장동경 교수님께서는 "LST에서 조직검사 하지 않아도 혼내지 않습니다. 그러나 조직검사를 여러개 하면 혼낼 것입니다"라고 말씀하셨습니다.)


 1. 용종절제술의 원칙

용종절제술의 대원칙은 이것입니다. 안전하고 완벽하게 치료하고 조직을 잘 수거하여 병리검사를 해야 합니다.

 암이 의심될 때에는 polyp trap을 사용하지 않는 것이 좋습니다. 나오는 과정에서 여러 조각으로 나누어질 수 있기 때문입니다.


 2. 용종절제술의 다양한 방법

대강 병소의 크기에 따라 치료방법을 결정합니다.

 대강 병소의 크기에 따라 치료방법을 결정합니다. 
1) 한번에 잡아서 제거할 수 있는 정도에서만 cold biopsy를 하기 바랍니다. 대략 3 mm 정도로 생각하고 있습니다. 두세번 cold biopsy를 해야 하는 병소는 차라리 cold snaring을 하시기 바랍니다. 
2) Cold snaring은 7mm까지는 안전하게 시행할 수 있습니다. 10mm까지는 할 수 있다고 생각합니다. 
3) Hot biopsy polypectomy는 퇴출되는 분위기입니다 (위(胃)와는 약간 분위기가 다릅니다). 생각보다 residual tumor가 많이 남고, delayed perforation의 위험이 있기 때문입니다. 꼭 hot biopsy를 해야 하는 경우는 꼭 submucosal injection 후 시행하시기 바랍니다. 
4) Sessile serrated lesion에서는 margin에 더욱 신경을 써야 합니다. Margin이 애매하기 때문입니다. Injection을 한 후에야 margin이 더 명료하게 보이는 경우도 있습니다. 영 애매하면 circumferential precutting을 한 후 EMR을 하면 됩니다 ('snare tip precutting and EMR'). 
5) 대장에서는 ESD의 indication을 조금 strict하게 적용하는 경향입니다. Piecemeal EMR이 나름대로의 역할과 장점이 있기 때문입니다. Piecemeal을 하더라도 cancer가 의심되는 부위는 크게 한 덩어리로 떨어지도록 노력하시기 바랍니다. Piecemeal resection 후 군데군데 잔류병소가 보이면 hot biopsy avulsion을 하시기 바랍니다. APC는 별로 좋지 않습니다.


 3. Tips

 Colonoscopy는 미는 기술이 아닙니다. 밀면 cecum까지 도달할 수 없습니다. 계속 '밀당'을 해야 합니다.

 기본적으로는 cecum까지 들어간 다음 나오면서 용종을 제거하는 것이 기본적인 원칙입니다. 들어가면서 바로바로 떼는 것보다 전체적인 상황을 파악하는 것이 중요합니다. 빼는 상황에서 내시경이 직선화되어 절제술이 쉬워집니다.

 아래쪽 stalk이 남아있어야 출혈의 경우 대처하기가 쉽습니다. 맨 오른쪽의 경우 cold snaring으로 제거해도 무난합니다. Mechanical cutting을 걱정할 필요가 없습니다. 일반적인 EMR에서는 tenting 후 통전하는 것이 표준적인 술기입니다만, cold snaring에서는 당기지 않고 그 자리에서 snaring 하여 제거하는 것이 좋습니다. Tenting을 시도하면 튕겨나오는 경우가 많습니다.


 [FAQ]

[2017-8-7. 질문]

전 내시경에서 용종이 3개 있다고 의뢰되었는데, 조직검사도 하지 않았다는데 2개 밖에 보이지 않습니다. 어떻게 기록을 남기고 어떻게 설명을 해야 할까요?

[2017-8-7. 장동경 교수님 답변]

기술을 정확하게 하고 추적관찰을 조금 짧게 하는 것이 좋습니다.


[2017-8-7. 질문]

아스피린이나 다른 항혈소판제 혹은 항응고제에 대한 선생님의 대략적인 생각은 어떠하십니까?

[2017-8-7. 장동경 교수님 답변]

원래는 아스피린 먹고 있어도 용종절제술을 할 수 있습니다. Cardiology 적인 고위험 환자에서는 시술을 할 수 있습니다.


[2018-7-2. 질문]

대장내시경 200예부터 용종절제술로 넘어가는 것을 기본 진도로 하고 있습니다. Cold snaring도 이에 해당하는 것으로 생각하십니까?

[2018-7-2. 장동경 교수님 답변]

Cold snaring은 기존의 schedule보다 일찍 시작해도 좋을 것이라고 생각합니다.


[2018-7-2. 질문]

용종이 많을 때에는 한번에 몇 개까지 치료를 해야 합니까?

[2018-7-2. 장동경 교수님 답변]

6개까지 보험이 되는 것이 문제이지만, 보험 규정에 따르기보다는 환자를 위하여 가급적 충실히 치료해 드리는 것이 좋겠습니다.


[2018-7-2. 질문]

타 병원에서 천공으로 의뢰된 환자에서 clipping을 시도해도 좋을까요?

[2018-7-2. 장동경 교수님 답변]

(1) 몇 시간 이내에 왔고, (2) 환자의 vital이 stable하고, (3) bowel prep이 잘 되어 있으면 내시경 치료를 시도할 수 있습니다. 그러나, 다음 날 오셨거나 혹은 당일이라도 시간이 지연된 경우라면 바로 수술을 하는 것이 안전해야 합니다. 약간의 통증 이외에 vital도 stable 해야 합니다.


 [References]

1) SMC Endoscopy Unit 삼성서울병원 내시경실

2) SMC Monday GI conference 삼성서울병원 일원내시경교실 월요점심소화기집담회

3) SMC Thursday endoscopy conference 삼성서울병원 일원내시경교실 목요점심내시경집담회

4) 장동경 교수님 Winter School 용종절제술 강의 PDF 13M




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