2018년 7월 2일 월요일

혈액 투석 중인 만성 신부전 환자에 헬리코박터 제균치료 투약 및 FAQ

[2018-7-1. 애독자 질문]

혹시 투석 환자에서 HP 제균치료 dose 를 정해 놓으신게 있는지요? 찾아보니 PPI 는 dose adjustment 할 필요가 없고, amoxicillin 의 경우 250-500mg q24h, clarithromycin 은 투석 후 투약 이라고만 lexicomp renal dosing 에 써 있는데 혹시 정해진 standard dose 가 있는지 궁금하여 메일을 드립니다. 다음주에 투석 환자 중에 erosion 에서 HP+ 이 나온 분이 있는데 제균 치료 설명을 드리려구요~

[2018-7-2. 이준행 답변]

일반적으로 만성 신질환 환자에서도 GFR이 정상이면 정상 용량, GRF이 감소하였으면 그에 맞춰 처방하면 됩니다. 혈액 투석 중인 환자에서는 당연히 용량을 줄여야겠지요. 저는표준 처방에서 amoxicillin과 clarithromycin을 '하루 1회 아침 식후 (M) 투약'으로 조정하고 있습니다.

 혈액 투석 환자 처방 예


 [FAQ]

[2015-9-8. Webseminar 질문]

2차 치료까지도 해도 제균실패시 어떻게 하시나요?

[이준행 답변]

3차, 4차, 5차까지 투약하는 선생님도 계시지만 저는 보통 2차까지 안 되면 포기하고 있습니다. 좋은 3차 치료가 없기 때문입니다. 제균되는 듯 했다가 이내 다시 나타나는 경우가 많습니다.


[2015-9-8. Webseminar 질문]

만성 신질환 환자에서의 dose는 renal dose로 맞추어야 하는지요?

[이준행 답변]

만성 신질환 환자에서도 GFR이 정상이면 정상 용량, GRF이 감소하였으면 그에 맞춰 처방하면 됩니다.


[2015-9-8. Webseminar 질문]

어제 넥시움 약전을 보다가 해외약전을 보니 제균치료시 40mg qd로 쓴다 되어 있던데 우리 가이드라인은 표준용량 PPI bid 사용하는데 40mg bid로 쓰는게 맞는지요 보험은 20mg bid인걸로 아는데 이건 half dose bid인듯한데요.

[이준행 답변]

PPI 표준용량 bid가 우리나라의 표준입니다. Nexium은 40 mg이 표준용량입니다 (유럽에서는 20 mg을 표준으로 생각하기도 하지만...).


[2015-9-8. Webseminar 질문]

교수님은 제균 초치료 기간으로 2주를 선택하는 경우는 없으시나요?

[이준행 답변]

MALToma에서는 2주, 궤양이나 위암 내시경 치료 후에는 1주를 처방하고 있습니다.


[2015-9-8. Webseminar 질문]

위축성 위염과 장상피화화생의 종류에 따라 제균치료의 효과가 다른 보고가 있는 것으로 알고 있는데 어떻게 생각하는지요?

[이준행 답변]

별 차이 없다고 생각합니다. 무시할 정도의 차이일 것입니다. 어떤 문헌인지 저는 잘 모르겠습니다만... 알려주시면 감사하겠습니다.


[2015-9-8. Webseminar 질문]

헬리코박터 균 진단시 2가지 검사의 결과가 다르게 나왔을 때 균양성으로 나온 결과를 믿어야 하나요?

[이준행 답변]

하나라도 양성이면 양성으로 판단합니다.


[2015-9-8. Webseminar 질문]

제균 후 2주 후 UBT 하러 오라고 하는데요, 즉 약주고 1달 뒤에 오라고 하는데요, 이것도 문제없을까요?

[이준행 답변]

2주 후는 너무 빠른데요... 제균치료 종료 4주 후가 좋습니다. 2013년 가이드라인의 해당 부분을 옮깁니다.


[2015-10-27. 애독자 질문]

PPI + clarithromycin + amoxicillin으로 1차 제균 치료 중 환자분이 여러 side effect로 몇 일 복용하다가 중단했을 경우 교수님께서는 어떻게 하시는지 궁금합니다. 이후 추가 투여 없이 f/u 검사를 하시는지 아니면 2차 약제를 투여하시는지요?

[이준행 답변]

A. 2차 약제를 투여하고 있습니다. 약제가 겹치지 않고 부작용 profile도 상당히 달라서 표준 3제요법이 힘들었던 환자도 2차 4제요법은 잘 드시는 분이 많은 것 같습니다.


[2015-10-27. 애독자 질문]

만약에 1차 약제 실패, 2차 약제 실패의 경우 교수님께서는 3차 약제로 rifabutin base regimen or levofloxacin base regimen을 사용하시는지 아니면 다른 방법을 선택하시는지 궁금합니다. 그리고 만약 3차 약제까지 실패한 경우에는 어떻게 f/u 하시는지 궁금합니다.

[이준행 답변]

Levofloxacin을 한두번 써 본 기억이 납니다 (PPI + levofloxacin 250mg + amoxicillin 500mg, bid). 3차 약제까지 실패되어 의뢰된 환자의 대부분은 처음부터 제균치료의 뚜렷한 적응증이 아니었던 경우가 많았습니다. 그냥 돌려 보냈습니다. 소화성궤양의 경우 2차 제균치료가 실패한 상황에서 자꾸 재발하면 차라리 장기 위산분비억제제 투여를 선택하고 있습니다. Half dose PPI를 일주일에 2번 혹은 3번 계속 복용케 하는 방법입니다.


[2016-8-8. 애독자 질문]

H. pylori 4제 요법 용량 문의드립니다. 한국인 헬리코박터 파일로리 감염의 진단과 치료 임상 진료지침 개정안 2013에 의하면 'PPI 표준용량 하루 2회, metronidazole 500mg tid, tetracycline 500mg qid, bismuth 120mg qid, 7~14일'로 되어 있습니다.

Metronidazole 500mg tid → 씨제이후라시닐 (1t = 250mg) 2 tab tid, tetracycline 500mg qid → 테트라싸이클린캅셀 (1cap = 250mg) 2 cap qid를 쓰면 가능할 것으로 판단됩니다.

(문의1) bismuth 의 경우에는 데졸정 1tab = 300mg 입니다. 120mg qid 로 어떻게 처방을 내면 되는지요?

(문의2) 4제 요법은 7~14일이라고 가이드라인에 되어있는데, 심평원 기준은 며칠로 처방해야 하는지요?

(문의3) 드러그인포에 bisthmus 는 "tetracycline 의 흡수를 저해할 수 있으므로 병용투여하지 않는다", "2시간이상의 간격을 두고 투여한다" 라고 되어 있습니다. bisthmus 는 qid, tetracycline도 qid 인데, 4제요법 각각의 약 복약 시간을 어떻게 시켜야 하는지요?

[2016-8-16. 이준행 답변]

조금 복잡합니다. 투약 기간은 7일까지만 가능합니다. 대한민국 심평원 법입니다. 내규를 법처럼 사용하는 이상한 조직이기는 합니다.

모든 복약 규정을 다 지키면 환자가 약을 먹을 수 없습니다. 그래서 저는 아래와 같이 단순한 처방을 이용하고 있습니다.


[2015-9-8. Webseminar 질문]

저는 되도록 가이드라인에 따라 궤양에서만 헬리코박터 검사를 하고 있는데 CLOtest가 아닌 H. pylori PCR 검사를 하고 있습니다. 검사를 하니 clarithromycin 의 내성 여부가 바로 나오더라구요. 이때 내성이 있는 분에게는 4제 요법을 바로 적용하는 것이 맞는 것인지, 보험상으로도 상관없는지 궁금합니다. 처방을 하려니 요즘 tetracycline이 단종되었다고 하던데 어떻게 처방을 해야하는 것인지요?

[이준행 답변]

가이드라인에 따라 검사 적응증을 정하신다니 감사합니다. '악법이라도 가급적 지킨다'는 태도를 가져야 향후 개선의 전망을 세울 수 있다고 생각합니다. 규정을 무시하면 나쁜 규정이 고쳐지지 않습니다. 모두가 범죄자가 되는 길입니다.

헬리코박터 PCR 검사는 H.pylori-ClaR ACE Detection kit (Seegene) 등이 있습니다. 아직 CLOtest와 같은 표준 rapid urease test를 대체할 수 있다고 확립되어 있지 않지만 marketing의 힘이 큰 것 같습니다. 많은 선생님들이 사용하고 계십니다. 저는 아니지만... 아래 Seegene 사 홈페이지 그림에서 설명되는 바와 같이 multiplex PCR을 통하여 헬리코박터 유무와 함께 clarithromycin 저항성 유전자 이상도 동시에 확인할 수 있습니다.

PCR 검사에서 clarithromycin 저항성이 확인되면 clarithromycin을 사용하지 않는 처방으로 시작한다는 전략은 논리적으로 타당합니다. 우리나라처럼 clarithromycin 저항이 흔한 지역에서는 비록 검사가 없더라도 처음부터 clarithromycin을 포함하지 않는 처방을 할 수 있다는 것이 국내 가이드라인의 입장이기도 합니다.

심평원 평가기준은 모르겠습니다. 스스로의 원칙을 명확히 밝히지 않고 비밀스럽게 일하는 조직인지라...

Tetracyclin 공급에 대하여 약제부에 문의하였습니다. 저희 병원에서는 Tetracyclin 250mg(종근당) 제품을 사용하고 있는데 제약사에 문의한 바 현재 수급에 문제 없다는 답변을 받았다고 합니다.

[외부 전문가 답변] PCR 사용시에는 Giemsa 등 Hp 검사의 위양성의 원인인 Campylobacter 등 다른 균주를 치료하지 않고 넘어갈 수 있다는 단점이 있습니다. Hp보다 위축성 변화를 덜 일으키지만 비감염자보다는 위암화 과정의 위험성이 월등히 증가하는데, 이들을 그냥 간과해도 될까요? 서양에서는 디프테리아 위장관염만 심하게 앓아도 후유증으로 위축성 위염이 생기므로 조심해야 한다고들 합니다.


[2017-7-9. 애독자 질문]

5년 전 검진 내시경에서 십이지장 궤양 반흔이 발견되어 1차 제균치료를 받았으나 제균 성공 여부는 확인되지 않았습니다. 4년 전 다시 검진 내시경 후 1차 제균치료를 받았고 2개월 후 UBT에서 양성을 나와 4제요법으로 2차 제균치료를 받았는데 추적 UBT는 시행되지 않았습니다. 금번 검진에서 다시 Hp (+) 십이지장 궤양 반흔이 나왔습니다. 어떻게 하는 것이 좋을까요? 3차 제균치료로 PPI + levofloxacin 250mg + amoxicillin 500mg bid를 써볼 수 있을 것 같습니다만...

그리고 EndoTODAY에 4제요법의 용량이 아래와 같이 소개되어 있었습니다.

즉 metronidazole이 250mg 1T qid로 되어 있는데, 500mg tid가 quadruple therapy의 표준인 것 같아 문의드립니다. 500mg tid 와 250mg qid에 차이가 없고 tetracycline도 qid라서 복용편의를 위한 것일까요?

[2017-7-10. 이준행 답변]

1. 과거부터 부실한 치료를 받은 환자입니다. 제균치료를 하면 꼭 확인을 해야 하는데 이를 무시하는 분들이 많습니다. 치료 계획을 정확히 잡을 수 없습니다.

2. 오래 전 제균치료를 받고 균이 안 없어졌거나, 확인되지 않은 상태에서 이번에 다시 균이 나오는 환자는... 그냥 처음이라고 생각하고 1차 제균요법을 하고 있습니다. 이유는 알 수 없으나 과거에 실패한 환자가 이번에는 성공하는 경우도 적지 않은 것 같습니다 (개인적 경험).

3. 4제 요법의 용량은 표준화되어있지 않습니다. 1998년 가이드라인 2013년 가이드라인의 4제요법 부분을 보면 용량이 조금 다릅니다. 2번 먹는 약, 3번 먹는 약, 4번 먹는 약을 한꺼번에 주면 헷갈려서 곤란합니다. 그래서 2번 먹는 약 2가지, 3번 먹는 약 2가지 이렇게 처방하고 있습니다. 저의 처방은 metronidazole이 다소 용량이 적은데요... 아직까지 큰 문제는 없어서고 아마도 별 차이는 없을 것입니다. 저의 처방에서의 고민은 DeNol이 너무 많은 양 아닌가 하는 점인데요... 1알로 바꿀지 말지 아직도 고민중입니다.

 1998년 가이드라인

 2013년 가이드라인


[2017-7-19. 애독자 질문]

헬리코박터 2차 치료를 교수님께서 1주 하신다고 말씀하셨던 것으로 기억합니다. 어떤 로칼 선생님들께서는 2차 제균치료를 2주 하신다고 들었습니다. 2차 제균을 2주 해도 아직은 삭감이 없었다고 합니다.확실한 보험기준은 모르겠다고 하십니다. 가이드라인에 보니 1차제균도 7~14일, 2차제균도 7~14일 이라고 되어있던데요.

우리나라 보험 기준은 1차도, 2차도 1주만 인정이 되는지요? 아니면, 2차는 2주도 인정하는지요?

[2017-7-19. 이준행 답변]

심평원 규정은 모두 1주일입니다. 요즘은 2주를 처방해도 삭감은 잘 안하는 것 같습니다.

전문가 그룹이 가이드라인을 통하여 주장하는 치료 기간을 정부에서 받아들이지 않고 있는 형국입니다. 현 상황이라면 가이드라인은 만드나마나입니다. 혼란만 커집니다. 도무지 정부가 꿈쩍도 안 하므로... 이제 권위주의 정부도 물러났으니, 앞으로는 전문가 그룹의 진정성 있는 건의를 받아들이는 새 정부의 새로운 모습을 기대해봅니다. 국민 건강은 매우 중요하니까요.


[2017-7-20. 애독자 질문]

헬리코박터 제균 치료 conventional 3제 요법 실패, 4제 요법 실패한 경우 현재 명확한 strategy가 없는 것으로 알고 있습니다. (1) 어쩔 수 없이 설명 후 observation해야 하는 것인지, (2) EGD 및 biopsy/culture 진행하여 resistance 등을 판단해 보게 되는지, (3) 분당서울대병원 논문에서 사용되었던 moxifloxacin 포함 요법 등을 시도해 보는 것이 좋을지 궁금합니다.

[2017-7-21. 이준행 답변]

표준 1차 치료 및 2차 치료에 실패한 환자의 rescue therapy는 아직 표준이 없습니다. 과거에는 그냥 포기했었는데요, 최근에는 적어도 3차 치료까지 시도해보는 것이 일반적입니다. PPI + levofloxacin 250mg + amoxicillin 500mg을 하루 2번, 1주일 투약하고 있습니다. 배양 검사 후 항생제 감수성을 확인하여 치료하면 더 좋겠지만, 현재 일상적인 검사가 불가능하여 reserach setting에서만 할 수 있는 기관이 대부분인지라 권하기는 어렵습니다. 과거 약제를 잘 살펴보고 사용하지 않았던 항생제를 골라서 사용하는 것이 현실적인 대안입니다. 1차 및 2차 치료약제의 투약기간이 1주일이었던 경우 같은 약을 다시 장기간 사용하는 초식을 고려하는 선생님들도 계시지만 증거는 미약한 편이라 저는 사용하지 않고 있습니다.


[2017-9-3. 이준행 질문]

정성우 교수님. 안녕하십니까.

금번 9월 2일 대한상부위장관헬리코박터학회 워크샵의 선생님 강의에서 bismuth 용량에 대하여 잘 정리해 주신 것 같습니다. 관련된 내용을 한 paragraph 정도로 정리하여 보내주시면 EndoTODAY 독자들과 함께 공부해 보겠습니다.

[2017-9-4. 고려대학교 정성우 교수님 답변]

이준행 교수님께

현재 사용되어지는 녹십자 데놀정은 약품정보에 비스무트시트르산염칼륨(tripotassium dicitrato bismuthate) 300mg 1정으로 기재되어 있습니다. 그러나 식품의약품안정처 자료에 따르면 실제 1정의 총량은 440mg이고 이중 비스무트시트르산염칼륨량이 300mg입니다. 이중 활성물질용량이 산화비스무트로써 120mg과 칼륨 36mg입니다. 그러므로 1정에 들어있는 elemental bismuth는 120mg입니다. 제균치료시에는 2정씩 2회 복용하기 때문에 1회 복용되는 활성 bismuth는 240mg이고 총 480mg을 복용하게 됩니다. 최근 PAM-B, PAC-B 제균치료로 좋은 결과를 보여 주었던 연구(Zhang W, et al. Gut 2015)에서는 elemental bismuth 220mg을 하루 2회 (총 440mg)로 비슷한 용량을 사용하였습니다.

[2017-9-9. 이준행 답변]

정성우 교수님. 감사합니다. 제가 다시 한번 정리해 보았습니다.

그간 헬리코박터 2차 제균치료(quadruple treatment)의 bismuth 용량에 대한 혼선이 있었습니다. 일전의 한 애독자가 "bismuth 의 경우에는 데졸정 1tab = 300mg 입니다. 120mg qid 로 어떻게 처방을 내면 되는지요?"라고 질문한 것도 혼선의 한 모습이었습니다 (2016-8-8. 애독자 질문). 일차적인 원인은 1998년 Helicobacter 가이드라인에서 bismuth 용량과 DeNol 용량이 틀리게 제시되었기 때문입니다. 아래 표와 같이 BIS에 해당하는 부분이 DeNol 120mg으로 되어 있습니다. 아마도 elemental bismuth 120mg (DeNol로는 300mg)을 하루 두번 주자는 의도가 DeNol 120mg으로 잘못되었던 것 같습니다. Elemental bismuth 120mg은 DeNol로는 300mg입니다. 따라서 1998년 가이드라인의 DeNol 120mg은 bismuth 120mg (=DeNol 300mg)으로 수정되어야 합니다.

 1998년 Helicobacter 가이드라인

그런데 2013년 가이드라인에서 bismuth의 용량이 갑자기 두배가 되었습니다. 1998년 가이드라인에서는 하루 240mg이었는데 2013년 가이드라인에서 별다른 설명도 없이 갑자기 하루 480mg(120mg 하루 4회)으로 늘었던 것입니다.

 2013년 Helicobacter 가이드라인

제가 몇 분 교수님께 문의하였는데 대부분 2013년 가이드라인의 용량을 사용하고 계셨습니다. 예를 들어 삼성서울병원 이혁 교수님의 처방은 "PPI bid + Metronidazole 500mg tid + Denol 300mg qid + Tetracycline 500mg qid"로 2013년 가이드라인과 정확히 일치하였습니다. 저의 경우는 2017년 상반기까지는 환자 편의를 생각한다는 이유로 아래와 같이 다소 변경된 용량을 사용하였다가 2017년 하반기부터 2013년 가이드라인을 100% 지키고 있습니다. 하루 2번 약이 있고, 하루 3번 약이 있고, 하루 4번 약이 있어서 무척 복잡하지만 그냥 가이드라인을 지키고 있습니다.

 2017 상반기까지 사용하였던 처방. 이후 2013년 가이드라인을 100% 지키는 방향으로 변경함.


[2017-9-15. 개업가 질문]

재발의 흔한 원인은 무엇입니까?

[2017-9-15. 한 전문가의 답변]

성인에서는 이미 위축성 변화가 진행되어 균주의 접착이 쉽지 않아서 재발이 1-2%로 드물다고 하지만, 우리나라에서는 의외로 많을 수 있습니다. 외국문헌에서는 치과 시술기구의 재사용, 위내시경 조직검사겸자의 재사용이 흔한 원인이라고 합니다. 개인적인 경험으로는 (1) 구강내 위생상태가 좋지 않았던 경우, (2) 동거하는 가족 중에 활동성 감염자가 있는 경우, (3) 술잔을 돌려가며 마시는 음주가 잦은 경우에 재발률이 높았습니다.


[2017-9-15. 개업가 질문]

재발을 막기위한 검증된 방법은 무엇입니까?

[2017-9-15. 한 전문가의 답변]

문헌상으로는 의료시술기기의 철저한 멸균소독, 동거하는 가족들의 제균 치료가 검증된 방법입니다. 치석 내 헬리코박터가 제대로 죽지 않아, 제균 치료된 위로 다시 흘러들어가서 감염되는 경우도 있다고 합니다. 치석은 microaerobic condition으로 Hp 증식에 유리하고 1-2주 치료로도 잘 죽지 않기에, 치석이 많은 환자나 재발된 환자에게는 제균 치료 시 스케일링을 함께 받도록 권하고 있습니다.


[2017-9-18. 개업가 질문]

1차 치료( Amox + clarithromycin+ PPI) & 2차 치료(bismuth + TC + MET + ppi) 에 실패했을 때는 어떻게 해야되는지요? 2차치료후에 치료방법을 몰라서 저는 지금 치료없이 1년마다 내시경 관찰만 하자고 하는 실정입니다.

[2017-9-18. 한 전문가의 답변]

환자마다 치료실패 원인이 다르고, 3차 제균 치료제에 대해서는 다양한 의견들이 많아서 아직도 정답은 없는 것 같습니다. 개인적으로는 해당 환자의 실패 원인을 먼저 찾아보고(아래 표에 한국인에서의 실패 원인들을 요약했습니다), 끝까지 찾지 못하면 quinolone + amoxicillin + PPI bid로 3차 치료를 합니다.

흥미롭게도 대부분 원인을 아래 표의 원인이나 치석(소독면봉으로 치석을 긁어서 CLO 키트에 넣으면 빨간색으로 변함)에서 찾을 수 있었으며, 그에 맞춰서 다시 1차나 2차 치료를 제대로 치료했더니 대부분 성공했었습니다.

 Graham & Lee. Gastroenterol Clin North Am. 2015

증례수가 적어서 원저를 작성할 수 없었기에 치석이나 항바이러스제 치료 환자에서의 높은 실패율에 대해서는 표6에 미처 넣지 못했으나, 간염으로 인해 항바이러스제 치료 중인 환자에서의 제균 치료 실패율은 거의 100%이므로, 항바이러스제 치료를 마칠 때까지 제균 치료를 보류합니다. 놀랍게도 그 이후에 제균 치료했더니, 모두 한 번에 성공했습니다.

반면에 염증성 장질환 환자들은 급성기나 장외증상이 오기 전에 미리 제균 치료하고 있으며, 100예 넘게 치료했지만 이로 인해 염증성 장질환이 악화된 경우에는 없어서 안심하고 한살이라도 어릴 때 제균 치료를 권하고 있습니다.


[2017-9-18. 개업가 질문]

일본에서 2013년부터 Hp 감염된 전국민을 대상으로 시행하는 Hp 박멸치료 국가사업이 계속 진행되고 있는지 궁금합니다.

[2017-9-18. 한 전문가의 답변]

네, 적극적으로 진행되고 있습니다. 점차 치료대상의 나이도 어려지고 있는데, 소아는 워낙 재감염율이 높아서 15세부터 치료하자는 의견이 많다고 합니다. 만약 소아를 치료한다면 함께 거주하는 성인 가족들부터 먼저 치료하고 소아 치료를 한다고 합니다. 현재는 의무교육이 끝나는 중3 때 단체로 무료 소변항체검사로 감염자를 선별해서, 가족과 함께 제균치료한다고 들었습니다. 사회에 나가서 폐를 끼치지 말라는(남에게 Hp를 전염시키고 다니지 말라는) 국민정서가 엿보이는 대목입니다.


[2017-9-19. 화요저널클럽 논의 내용]

이번에 일본 헬리코박터 제균치료 현황을 검토하면서 일본에서 가장 많이 사용되고 있는 처방을 알게 되었습니다. 이 약 저 약 따로 처방하지 않고 set로 되어 있는 약(treatment pack formulation)을 사용한다고 합니다. 상품명으로 Lansap과 Rabecure라고 합니다.


[2018-2-5. 애독자 질문]

소화성 궤양 등의 보험에 해당되는 영역이 아니고... #1. single erosion 부위 biopsy 결과에서 H.pylori 소견이 관찰되거나 혹은 #2. diffuse mucosal redness at high body, fundus 보일때에 HP associated gastritis 로 조직검사 1-2점 가량 시행하고 HP infection 의 소견이 관찰되면 환자분께 설명드리고 적극적으로 HP eradication 치료 권고를 하고 있는데요. (100/100 으로 변경되고 좀더 떳떳하게....) 이런 방법이 과잉치료는 아닌지 조금 걱정됩니다. 교수님 의견은 어떠하신가요??

[2018-2-7. 이준행 답변]

과잉 아닙니다.

그간 헬리코박터 제균치료에 대해서는 전문가들의 생각, 학회의 의견과 정부의 지침이 달라 혼선이 적지 않았습니다. 전문가들 혹은 학회의 입장은 폭넓게 검사하고 폭넓게 치료하자는 것이었고, 정부에서는 치료범위를 극히 제한적으로 인정해 주었습니다. 아래는 2009년과 2013년 대한헬리코박터학회에서 발표하였던 가이드라인입니다. 물론 정부에서는 인정해주지 않았지요.

전문가 그룹 내에서도 학회 가이드라인에 대한 불만의 목소리도 높았습니다. 학회에서 제시한 가장 폭넓은 적응증에도 포함되지 않는 감염자(그냥 위암 예방을 위하여 치료받고 싶은 무증상 감염자)가 많기 때문입니다. 모든 헬리코박터 감염자를 치료하는 것이 좋겠다는 주장이 그것인데 저도 그에 동의하는 바였습니다. 단지 불법이라 조심스러웠을 뿐이지요.

그런데 갑자기 정부가 태도를 바꿨습니다. 2017년까지 정부에서는 위암과 소화성궤양에서만 치료를 인정하였고 기타 모든 경우는 불법이고 삭감 대상으로 간주해 왔습니다. 그러나 2018년 1월 1일부터 모든 헬리코박터 감염증 치료가 합법이 되었습니다. 단지 적응증에 따라 일반적인 보험 급여 혹은 100/100 급여(=약가 전액 본인 부담)로 나뉠 뿐이지요. 학회의 적응증보다 정부의 적응증이 더 넓어진 사상 초유의 사태가 발생한 것입니다.

Hp 치료 적응증 (심평원)2017년까지2018년부터
소화성궤양, MALT 림프종급여급여
조기위암 내시경치료 후전액본인부담 (100/100 급여 =합법)급여
ITP임의 비급여 (=불법)급여
기타 모든 경우임의 비급여 (=불법)전액본인부담 (100/100 급여 =합법)

저는 2018년 발표된 정부의 방침에 찬성합니다 (100/100 부분만 빼고). 헬리코박터 감염이 확인된 모든 환자는 특별한 contraindication이 없는 한 제균치료를 받는 것이 좋을 것으로 생각합니다. 젊은 사람에서는 위암 예방 효과를 기대할 수 있고, 중년에서는 위염이 줄어 위암 검진 내시경의 효과가 좋아질 수 있고, 고령에서는 다음 세대로의 전파를 막을 수 있다는 점을 모두 고려한 판단입니다.

치료 적응증 부분은 임상에서 큰 문제가 없습니다. 폭넓은 치료를 선택한 의사는 정부 방침을 따르면 되고, 다소 제한적으로 치료하는 것이 좋겠다고 판단한 의사는 학회 가이드라인을 따르면 됩니다.

문제는 검사 적응증입니다. "검진 내시경에서 헬리코박터 검사를 해야 하는가?"의 이슈 말입니다. 2018년 2월 현재 저는 다소 유보적인 입장을 가지고 있습니다. 암, 궤양, 단일 미란 등 뚜렷한 적응증이 있는 경우에만 조직검사를 하고 헬리코박터 확인을 위한 universal 조직검사는 아직 그 역할이 정립되지 않은 것으로 생각하고 있습니다.


[2018-2-8. 애독자 질문]

헬리코박터 양성 위궤양으로 제균치료를 받고 UBT 음성까지 확인했던 환자입니다. 수년 후 추적 내시경 검사에서 궤양 재발 소견은 없었습니다. 혹시나 하는 마음에 헬리코박터 검사를 했습니다만...

헬리코박터 제균치료 후 UBT 음성까지 확인한 환자의 추적 내시경 검사에서 헬리코박터 검사가 필요한지 문의드립니다.

[2018-2-8. 이준행 답변]

필요하지 않습니다.

헬리코박터 제균치료 후 UBT 음성까지 확인하였던 환자라면 추적 내시경 검사에서 특별한 이유가 없으면 균 검사는 필요하지 않습니다. 궤양 재발 소견도 없는데 불필요하게 검사를 반복할 이유는 없습니다.


[2018-2-18. 애독자 질문]

교수님 강의를 평소에 잘 보고 있는 개원가 의사입니다.

 PPT PDF 4.9M

위의 PPT 화일(2018-3-4 (日) 위대장내시경학회 이준행 강의 - 2018 Helicobacter Update)을 보고 마지막에 언급한 평소 식습관에 술, 담배를 언급한 부분이 있어 첨언하고 싶은 말이 있어 글을 올립니다.

논문을 직접 읽어보지는 않았지만 '헬리코박터 파일로리'-대표저자 김나영 책에 보면 p.423-424에서 3제요법의 경우 흡연은 제균율의 감소와 관련성이 높으나 술의 경우는 크게 영향을 미치지 않는 것으로 설명하고 있습니다. 사실 술, 담배를 하는게 건강에 당연히 좋을 수는 없으나 제균처방 후 나중에 약을 안 먹고 오는 환자의 경우 술을 먹지말라는 말을 듣고 회식이 잦아 미루다 미루다 결국 약을 못먹었다는 말을 해서 저의 경우 외래에서 술은 제균율에 영향이 없으니 같이 먹어도 된다고 이야기 하고 있습니다.

교수님의 경우는 평소 식습관 말고 제균시에 술에 관해 구체적으로 어떻게 설명을 하고 계신지요..

[2018-2-18. 이준행 답변]

저는 항상 금주를 권합니다. 더욱이 헬리코박터 제균치료 기간에는 반드시 술을 피하도록 권하고 있습니다.

음주와 Helicobacter 감염의 관련은 불명확합니다. 대부분의 연구에서 별 관련성이 없었지만 드물게 음주자에서 헬리코박터 감염률이 낮거나 (Am J Gastroenterol. 2002), 제균치료가 더 잘 되었다는 연구(Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002, Pol Arch Med Wewn. 2000)가 없는 것은 아닙니다.

알코올이 Helicobacter 감염을 낮춘다거나 혹은 제균치료의 성공률을 높인다는 확인되지 않은 주장(알코올의 항세균작용?)에 근거하여, 음주에 대한 긍정적인 신호를 비치는 것은 위험한 일이라고 생각합니다. 술은 아무리 적은 양이라도 건강에 부정적인 영향을 미칩니다. 과거 와인 한 잔은 문제가 없거나 오히려 건강에 긍정적일 수 있다는 주장이 유행하였지만, 현재는 소량의 음주도 건강에는 나쁘다는 것이 정설입니다. 저는 헬리코박터 제균치료 기간에 술을 끊도록 권하고 있습니다. 물론 다른 어떤 경우에도 술을 끊도록 권합니다. 맥주 한 잔, 소주 한 잔에 대하여 물어보는 환자도 많습니다. 그럴 때는 "한 잔도 건강에 좋지 않습니다."라고 답하고 있습니다. 다소 어이없다는 표정을 지으면서...

헬리코박터 제균치료는 1-2주입니다. 결코 긴 기간이 아닙니다. 회식이 잦아 헬리코박터 약을 먹지 못했다는 (어처구니 없는) 환자에 대해서는 음주의 해악을 더욱 강조하여 설명하는 것이 좋을 것 같습니다. '회식 = 술'은 잘못된 문화입니다. 잦은 직장 회식은 대표적인 적폐입니다. 청산되어야 합니다. 우리 국민의 건강을 위하여, 우리 국민의 행복을 위하여 회식은, 그리고 대부분의 술자리는 없애는 것이 바람직합니다. 직장 회식은 특히 나쁩니다. 음주가 강요되기 쉽기 때문입니다. 술은 가족이나 친구들과 함께 즐거운 대화를 나누며 한 잔 하는 것입니다. 직장에서의 술자리는 없으면 없을수록 좋습니다. 술 이외의 소통 방법은 얼마든지 있습니다.

우리의 선배 의사 중에는 애주가가 많은 것이 사실입니다. "의사의 행동을 따르지 말고, 의사의 말을 듣도록 하세요."라고 자신을 변명하는 그런 종류의 선배 의사 말입니다. 이제는 의료계도 술문화를 바꿔야 합니다. 나부터 안 마셔야 환자에게 금주를 더 잘 권하게 됩니다.

의사는 술에 대하여 늘 단호한 입장을 가지는 것이 좋다고 생각합니다.

[2018-2-20. 애독자 comment]

HpE 와 음주에 관해서 헬리코박터 2차 제균 치료할 때에는 metronidazole 이 disulfiram-like reaction 이 있을 수 있어서, 그것을 이유로 들어, 약 복용 중 음주를 자제시키는게 하나의 tip 이 되지 않을까 싶습니다.


[2018-3-2. 애독자 질문]

1) 건강검진 센터 같은 곳에서 피검사로 헬리코박터 IgG 검사를 한 경우도 있습니다. serum H. pylori IgG 검사상 양성인 경우도, 궤양이 있다면 제균치료 급여 가능한지요?

2) 삼제요법 복용 이틀 정도 후 skin rash, pruitus를 보인 환자를 경험하였습니다. 이런 경우, 2차 약제로 4제 요법 하면 되는지요? 아니면, r/o PPI related rash 로 보고, PPI 를 다른 약제로 바꾸어 보고, 다시 3제로 다시 복용해보아도 되는지요?

[2018-3-3. 이준행 답변]

안녕하십니까. 좋은 질문입니다.

1) 검사를 처방하는 것은 결과에 대하여 책임지겠다는 것입니다. 검사 결과가 나왔는데 아무런 행동을 취하지 않는다면 그 검사는 무의미합니다. 현재 우리나라에서 헬리코박터 serology는 그 자체로 어떤 행동의 근거가 될 수 있는지 의문입니다. ("어쩌라고?") 헬리코박터 감염 여부를 확인하기 위해서는 serology가 아니라 rapid urease test, histology 등이 적당합니다. Serology가 보험 급여의 근거가 될 수 있는지는 잘 모르겠습니다. 아마 아닐 것입니다.

2) 3제 요법 부작용에서 원인 약제는 알기 어렵습니다. 따라서 PPI를 바꾸고 amoxicillin과 clarithromycin을 지속하는 것은 다소 위험합니다. 부작용의 빈도는 PPI보다 항생제에서 높기 때문입니다. 저는 3제 요법에 부작용이 있으면 3제 요법을 중단하고 4제 요법으로 바꾸고 있습니다. 이 때 PPI도 3제 요법과는 다르게 쓰고 있습니다. 3제 요법 중 한두가지만 바꾸기보다는 3 약제를 모두 바꾸는 것이 안전할 것으로 추정되기 때문입니다.


[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]

1차 제균치료 투약기간을 1주로 사용하고 계신 이유가 무엇입니까?

[2018-4-21. 이준행 답변]

1주에 비하여 2주 치료가 제균율이 조금 높기는 합니다. 약 5% 정도이지만. 현실적으로는 과거 심평원에서 1주만 허용하고 2주는 삭감하였기 때문에 저는 1주를 선택하였습니다. 물론 최근에는 2주 투약도 거의 삭감하지 않는다고 들었습니다만, 아직 기준이 변경된 것은 아닙니다.

[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]

제균치료 후 4주가 아니라 8주 후 UBT를 시행하는 이유는 무엇입니까?

[2018-4-21. 이준행 답변]

항생제 투약이 끝나고 4주 후에 UBT를 시행하면 무난합니다. 1주 제균치료 약을 드시고 4주 후에 UBT를 하면 되므로 제균치료과 UBT를 함께 처방한다면 5주 후에 UBT를 하도록 스케쥴을 잡아드리면 되겠습니다.

그러나, 궤양의 추적검사를 8주 후에 하는 것이 보통이므로 저는 UBT도 8주 후에 하는 것으로 통일해서 하고 있습니다.

[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]

2차 제균치료 약제의 투약 시점은 어떻게 하고 계십니까?

[2018-4-21. 이준행 답변]

식후 30분에 3번, 그리고 저녁에 1번 드시는 것으로 통일하고 있습니다.


[2018-4-21. 순천만내시경세미나 2018 질문]

2차 제균치료까지 시행한 후 헬리코박터 음성으로 나왔던 환자가 5-6년 후 다시 양성으로 나온 경우는 어떻게 투약하고 계십니까?

[2018-4-21. 이준행 답변]

처음이라고 가정하고 일반 PPI-based triple therapy로 치료하고 있습니다. 과거 1차 약제로 치료되지 않던 환자에서 몇 년 후에는 치료가 되는 경우도 있습니다.


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