2018년 7월 15일 일요일

건국대학교 성인경 교수님의 GERD 치료에 대한 흥미로운 강의를 들었습니다. GERD에 대한 흔한 질문을 요약하였습니다.

2018년 7월 14일 저녁에 있었던 GIANT symposium에 강의차 다녀왔습니다.

제 강의에 앞서 건국대학교 성인경 교수님께서 GERD의 치료에 대하여 흥미로운 강의를 하셨습니다.

 독일에서 PPI와 H2RA의 사용량 추세. H2RA는 거의 처방되지 않고 있는 약이 되었습니다. 
[이준행 註] GERD와 peptic ulcer disease에서 PPI를 쓰지 않고 H2RA를 사용할 이유는 거의 없습니다. PPI를 daily 사용하다고 step down을 한다면 every other day dose (threshold therapy - 제가 좋아하는 방법입니다)를 선택하거나 on demand를 추천하면 그만입니다. H2RA로 step down하는 것은 별로 유용하지 않습니다. 사실 거의 유용하지 않다고 보고 있습니다. 우리나라에서 아직도 H2RA가 널리 처방되는 것은 세계적으로 유래가 없는 희한한 일입니다. PPI가 처음 나왔을 때 고가이고 적응증이 좁아서 심평원에서 마구 삭감을 하였습니다. 이로 인하여 많은 의사들이 심한 trauma를 받았습니다. 정당하게 처방을 하였는데 심평원 내부 기준에 맞지 않는다고 삭감이라는 칼을 마구 휘둘렀던 것이지요. 약값은 낮아졌고, 삭감예로 별로 없는 시대가 되었으나 post-trauma syndrome 증세로 아직도 많은 선생님들이 PPI 처방을 주저하고 있는 것입니다. 환자들이 엄청 손해보고 있는 것이지요. 칼자루를 쥐고 있는 정부기관의 잘못된 삭감 관행이 국민건강에 얼마나 큰 해악을 미치는지 보여주는 좋은 예라고 생각합니다. 저는 H2RA를 거의 쓰지 않고 있습니다. Overhealing을 우려하는 극히 드문 증례에서만 잠깐 쓸 뿐입니다. 좋은 약 씁시다.

 JNM 2018;24:182

 JNM 2018;24:182


[2018-7-14. 이준행 자문]

GERD 환자를 처음 만났을 때 선생님은 체중을 줄이라는 권유를 하시는지요? 얼마나 강하게 권하시나요? 올 때마다 체중 이야기를 하십니까?

[2018-7-14. 이준행 자답]

GERD 환자를 처음 진찰할 때 body mass index를 늘 살피고 있습니다. 정확히 숫자로 살피지 않더라도 체형을 한번 살피면 됩니다. Slim한 편이 아니라면 늘 체중 감량을 권하고 있습니다. 특히 과체중이거나 비만인 경우는 체중 감량을 강력히 권하고 있습니다. 제가 환자에게 보여드리는 설명서 GERD 부분의 첫 마디도 체중관리입니다.

과체중 혹은 비만인 GERD 환자에게 체중 감량을 강력히 권하지 않고 PPI만 처방하는 것은 의사의 책임 방기라고 생각합니다. 저는 올 때마다 체중을 빼셨는지 물어보고 있습니다. 그리고 체중은 빼지 않고 약만 먹는 것은 깨진 독에 물 붓기라는 점을 강조하고 있습니다.


[2018-7-14. 이준행 자문]

첫 진료 시 완치보다는 장기적인 증상관리가 필요하다는 말을 하십니까?

[2018-7-14. 이준행 자답]

첫 진료시 "이 병은 치료하는 병이 아니라 관리하는 병입니다. 고혈압이 관리하는 병인 것처럼, 당뇨가 관리하는 병인 것처럼 이 병도 완치가 되는 병이 아니고 잘 관리하여 불편하지 않게 사는 것을 목표로 생각하시기 바랍니다. 다만 체중을 줄이시고 식생활을 잘 관리하면 약을 먹지 않거나 아주 조금만 드시고도 잘 사실 수 있습니다."라고 설명합니다. 제가 환자에게 보여드리는 설명서 GERD 부분에 잘 나와 있습니다. GERD는 일종의 불치병입니다. GERD는 일종의 생활습관병입니다. 처음부터 이 점을 강조하고 있습니다.


[2018-7-14. 이준행 자문]

첫 투약 시 Mucosal break 유뮤에 따라 용량이나 투약기간에 차이를 두십니까? 첫 투약 시 몇 주를 투약하십니까?

[2018-7-14. 이준행 자답]

Erosive esophagitis에서는 standard dose를, NERD에서는 hald dose를 처방하고 있습니다. 환자가 증상 반응을 느껴야 하고 이를 의사와 함께 확인해야 하기 떄문에 2주 처방을 하고 있습니다. 2주 후 오시면 threshold therapy를 설명하여 이틀에 한 번 드셔볼 것을 권합니다. 첫 처방시 8주를 투약하면 환자들이 약 먹는 방법을 배우지 못하고 follow up 되는 경우가 많기 때문입니다.


이번 기회에 EndoTODAY 위식도역류질환에 대한 흔한 질문을 수정 보완하였습니다.

1. 증상

2. 진단

3. 비약물요법

4. PPI 약물치료

5. 장기치료

6. PPI 부작용

7. 무증상 역류성 식도염

8 Refractory

9. 식도외 증상

10. Helicobacter

11. 기타


 [References]

1) GERD TODAY 위식도역류질환 증례 토의

2) EndoTODAY 위식도역류질환에 대한 흔한 질문 


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