2018년 7월 25일 수요일

내시경을 위하여 와파린을 끊고 발생한 중풍 (MCA insular infarct)

어떤 고령 여자 환자를 진료하면서 신경과 기록에서 아래와 같은 내용을 보았습니다. 위내시경 검사 전 와파린을 끊고 위내시경 검사 후 Right MCA insular infarct가 있었다는 슬픈 사연이었습니다.

제가 환자 안전에 관심이 많아서인지 모르겠으나 아스피린이나 와파린을 불필요하게 끊고 내시경 검사를 받던 중 중풍이나 사망이 발생한 사례를 자주 접합니다. 가이드라인을 지키는 것이 좋겠습니다.

대부분의 내시경 검사 전 와파린을 끊지 않도록 권하고 있습니다. INR이 적절했던 환자라면 와파린을 끊지 않고 내시경 검사를 하던 중 암 의심병소가 발견되면 조직검사도 할 수 있습니다.

 British guideline 2008


Mechanical valve heart prosthesis를 가진 사람이 아무런 예방조처를 취하지 않으면 major embolic event가 매년 4%에서 발생합니다. 항혈소판제를 복용하면 매년 2.2%로 감소하고, 항응고제를 복용하면 매년 1%로 감소합니다. 물론 와파린을 끊지 않더라도 major embolic event가 발생할 수 있습니다. 그러나 와파린을 끊으면 rebound hypercoagulable state를 고려하지 않더라도 4배 위험해진다는 의미입니다 (GIE 1998).

판막질환이 없는 심방세동 환자의 thromboembolic events 위험은 매년 5-7%입니다. 주당 0.1-0.15%인 셈입니다. 이 정도면 크게 위험하지 않다구요? 아닙니다. (1) Rebound hypercoagulable state, (2) 대상환자가 매우 많다는 점, (3) 고령화가 진행되고 있다는 점 등을 고려해야 합니다. 사실 매우 심각한 수준입니다. 주의하고 또 주의합시다.


Los Angeles에 위치한 Cedars-Sinai Medical Center에서 Withdrawal of warfarin prior to a surgical procedure: time to follow the guidelines?라는 흥미로운 발표를 하였습니다. 초록을 옮깁니다.

"Over a 12-month period, 14 cases of cardioembolic cerebral infarction occurring during the period of warfarin withdrawal for a medical procedure were observed... Cerebral infarctions developed an average of 5.4 days after the last dose of warfarin (range 3-8)... Each had been on chronic anticoagulation with warfarin for more than 1 year." 와파린을 끊고 약 5일째 뇌경색이 발생하였다는 점이 중요할 것 같습니다. 일주일 동안 끊는 관행은 무척 위험할 수 있다고 생각합니다.

"Retrospective analysis suggested that all these cerebral infarctions had been potentially preventable. In each case, either the planned procedure did not require discontinuation of warfarin or, when withdrawal was required, no bridging, parenteral anticoagulation was provided to lessen the risk during the warfarin-free period." 합병증 사례를 잘 검토해 보았더니 각기 어딘가 문제가 있었다는 지적입니다. 가이드라인을 잘 지켰더라면 막을 수 있었다는 결론입니다. 그래서 논문의 부제가 'time to follow the guidelines?'인 모양입니다.


구체적으로 warfarin adjustment 후 내시경을 하였을 때 stroke risk를 평가한 논문도 있었습니다 (Blacker 2003). Atrial fibrillation 환자가 내시경을 했을 때 stroke의 빈도를 후향적으로 조사한 것입니다. 1.06%에서 stroke가 왔다고 합니다. 저는 매우 높은 수치라고 생각하는데 저자는 한가하게도 stroke의 위함이 낮다("The risk of stroke is low")고 말하고 있습니다. 이런...

RESULTS: Twelve strokes occurred in 987 patients undergoing 1,137 procedures (1.06%/procedure). The risk ranged from 0.31% for patients with nonvalvular AF undergoing routine procedures to 2.93% for complex patients undergoing endoscopies combined with other procedures or with comorbid illnesses. Patients with stroke were more likely to be complex (7/12 vs 219/975, p = 0.04); to be older than 80 years (6/12 vs 187/975, p = 0.017); to have a history of stroke (7/12 vs 194/975, p = 0.004), hypertension (10/12 vs 508/975, p = 0.04), or hyperlipidemia (9/12 vs 334/975, p = 0.005); or to have a family history of vascular disease (10/12 vs 502/975, p = 0.039).

CONCLUSIONS: The risk of stroke in patients with AF whose anticoagulation is adjusted for endoscopies is low, but almost tenfold higher in patients with complex clinical situations. Age, history of stroke, hypertension, hyperlipidemia, and family history of vascular disease may increase the risk of stroke.


이와는 반대로 와파린을 짧게 끊으면 ("more than 80% of patients had warfarin therapy withheld for 5 days or fewer") thromboembolic risk가 그리 높지 않다는 New Mexico 대학의 연구도 있습니다. 여하튼 무척 헷갈리는 분야입니다. 가이드라인을 얼마나 잘 지켰느냐에 달린 것 같습니다.


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