2018년 7월 14일 토요일

혈액 투석 환자에서의 진정 내시경 - pethidine을 사용해도 좋을까요?

[2018-7-11. 애독자 편지]

내시경 진정에서 midazolam, pethidine을 사용하고 있는데요, 투석환자의 sedation에 대하여 질문 드립니다. 과거 colon ESD와 LAR를 받은 분의 추적 '위내시경+대장내시경'이었습니다. 환자가 내시경을 찾은 날이 투석을 하지 않는 날이었고 (전날 투석을 시행, 다음날 투석 예정), pethidine을 어떻게 주어야 할지 고민이었습니다.

신장내과에서는 pre OP 협진에서 pethidine을 사용하지 말도록 권한다고 합니다. Pethidine의 metabolite인 normeperidine 이 renal dysfunction 이 있는 환자에게서는 seizure 의 가능성을 높이기 때문이라고 합니다. (Lexicomp :CNS events: Normeperidine (an active metabolite and CNS stimulant) may accumulate and precipitate anxiety, tremors, or seizures; risk increases with preexisting CNS or renal dysfunction, prolonged use (>48 hours), and cumulative dose (>600 mg/24 hours in adults). Oral meperidine should not be used since first-pass metabolism decreases efficacy while increasing normeperidine concentrations (APS 2016). Note: Naloxone does not reverse, and may even worsen, neurotoxicity.) 호흡기 내과에서는 기관지 내시경 전 midazolm과 fentanyl을 쓴다고 합니다.

Pethidine 이 금기는 아닌것으로 생각되나, 투석환자에서 fentanyl로 변경하는 것이 좋을지요? 또한 투석하지 않는 날에 내원한 경우에는 sedation을 어느정도까지 하는것이 좋을지요?

[2018-7-11. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. Pethidine의 신경계 합병증은 잘 알려져 있지만, 만성 통증의 조절과 달리 대장내시경을 위하여 1회 사용하는 경우에도 문제가 될지는 잘 모르겠습니다. 보통 25mg을 사용하고 있으므로, 영 조심스러우면 12.5mg으로 줄여서 사용해 보시는 것은 어떨까요? Midazolam alone도 고려할 수 있습니다. 

말씀대로 Fentanyl은 short-acting이므로 좋은 대안이 될 수 있을 것 같습니다. 그러나 소화기 내시경실에서 routine으로 사용하지 않는 약이고 비품으로도 가지고 있지 않기 때문에 현실적으로 대장내시경 전 사용은 어렵습니다.

Midazolam은 투석 환자에서도 동일하게 사용하면 됩니다. 소량씩 response를 보면서 천천히 사용한다는 원칙이 동일하게 적용될 수 있습니다.

투석 환자에서 대장내시경을 처방할 때 대장내시경의 indication이 맞는지 확인하는 것도 말씀드리고 싶습니다. 불필요한 대장내시경 검사가 너무 많기 때문입니다. 물론 문의하신 환자는 뚜렷한 적응증이 있던 분이라는 것을 확인했습니다만...


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