2018년 8월 7일 화요일

십이지장에 궤양만 있는 것이 아닙니다. 암이 있습니다. 전형적인 benign ulcer 소견이 아니거나, 단기간 PPI 사용했는데 완전히, 그것도 아주 완전히, 매우 예쁘게, complete하게, perfect하게 좋아지지 않으면 반드시 십이지장 암을 의심해야 합니다.

내시경 초심자 교육을 위하여 Box simulator training (BOXIM)과 Description exercise (DEX, 덱스)를 하고 있습니다. 

Description exercise 중 가장 많이 틀리는 문제가 무엇일까요? 십이지장 구부의 암입니다. 십이지장은 암이 드물기 때문에 초심자들은 흔히들 benign duodenal ulcer로 답합니다. 그러나 십이지장에도 분명 암이 있습니다. 전형적인 benign ulcer 소견이 아니거나, 단기간 PPI 사용했는데 완전히, 그것도 아주 완전히, 매우 여쁘게, complete하게, perfect하게 좋아지지 않으면 반드시 십이지장 암을 의심해야 합니다. 그리고 무지 과감하게 엄청 많이 조직검사를 해야 합니다. 

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DEX 28번 문제를 소개합니다. 엄청 많이 틀리는 문제입니다. 

[증례 28 - 십이지장]

소견: (1) 십이지장 2부에, (2) 4-5 cm 크기의 (3) ulcerative lesion이 보입니다. (4) 궤양의 바닥은 necrotic하고 dirty exudate로 덮여있으며, edge는 비교적 명료하지만 margin은 heaped up 되어 있습니다.

진단: Duodenal cancer


[이준행 comment]

궤양으로 답하신 분이 절반 정도였는데요... 십이지장에도 암이 있음을 잊지 마세요.

수술 결과는 아래와 같았습니다.

PERIAMPULLARY DUODENAL CANCER 
1. Type of specimen : Whipple resection 
2. Histopathologic Diagnosis : Adenocarcinoma, M / D 
(1) Tumor site : duodenal 
(2) Tumor size : 6x4 cm 
(3) T3 : Tumor invades pancreas and periduodenal adipose tissue 
(4) Involvement of pancreas and duodenum : present 
(5) N1 : Regional lymph node metastasis (2/5: "LN8", 0/2; "LN12", 0/1; peripancreatic lymph node, 2/2(dNi)) 
(6) M0 : No distant metastasis 
(7) Negative resection margins (R0 : complete resection with grossly and microscopically negative resection margins) 
(8) perineural invasion: present 
(9) lymphovascular invasion: present 
(10) mucin production: irregular 
(11) pancreas autolysis, moderate 
(12) autolysis: gallbladder

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참고로 내시경으로 접근이 가능한 부위에 있었던 다른 십이지장 암 증례를 소개합니다. 일반적인 내시경으로 접근하기 어려운 제3부와 제4부 십이지장암의 진단이 늦어지는 것은 이해할 수 있으나, 십이지장 구부와 제2부의 암 진단이 늦어지는 것은 매우 곤란한 일입니다. 

 초고령으로 수술을 못하시고 1년 조금 넘어 obstruction 증상 발생

 Partial resection으로 치료하였고 점막에 국한된 0.6cm 암이었습니다. 최근 같아서는 내시경 절제술로 치료할 수 있다고 생각됩니다.

 M/D adenocarcinoma, 3.5 x 3 cm, extension to subserosa, metastasis to 3 out of 10 regional lymph nodes

 Duodenal cancer (M/D adenocarcinoma, 4 x 2 cm, extension to periduodenal soft tissue and pancreas, LN 1/34) + stomach cancer

 Obstruction (+), hepatic metastasis (+)

 Poorly differentiated carcinoma

 Mucinous adenocarcinoma, 5 x 5 x 3 cm, directly invades other organs (pancreas), involvement of vessel (SMA and SMV: op. record without histologic evaluation), regional lymph node metastasis (13/16)

 O & C due to SMA, pancrease, stomach metastasis

 Bowel habit change로 대장내시경에서 우측 대장암이 발견되었고 우연히 시행한 위내시경에서 duodenal adenocarcinoma도 함께 진단되었음. Whipple 수술과 right hemicolectomy를 동시에 시행하였음.

 Duodenal papillary adenocarcinoma

 Duodenal signet ring cell carcinoma

 Depressed type FAP-associated early duodenal carcinoma

 외부 내시경에서 "duodenal 3rd part ulcer and stricture (biopsy: atypical glands)" 소견으로 의뢰된 분으로 내시경 재검에서 M/D adenocarcinoma로 수술한 증례입니다. 내시경 소견과 수술 병리를 소개합니다. 
내시경 소견: Duodenal 2nd to 3rd portion부위에 lumen을 encircling하는 mass 관찰되었으며 소아용 대장 내시경을 이용하여 진입 시도하였으나 mass의 위치가 angulation 직후이고 lumen이 좁아져있어 scope이 통과되지 못했습니다. 위내시경으로 바꾸어 try했으나 최대한 삽입해도 mass의 입구까지 밖에 도달하지 못하여, 다시 소아용 대장내시경에 cap을 장착후 try했으나 역시 진입불가능하여 최대한 forcep을 밀어넣어 조직검사를 시행했습니다. 
DUODENAL CANCER 
1. Type of specimen : PPPD 
2. Histopathologic Diagnosis : Adenocarcinoma, moderately differentiated 
(1) Tumor site : duodenal 
(2) Tumor size : 4.5x4 cm 
(3) T3 : Tumor invades through the muscularis propria into the subserosa 
(4) Involvement of pancreas: absent 
(5) N1 : Regional lymph node metastasis (2/16: "peri-SMA tissue" for frozen section-1, 0/1; "LN8,12", 0/6; "periCBD&peripancreatic LN", 1/3; periduodenal, 1/2; peripancreatic, 0/4) 
(6) M0 : No distant metastasis 
(7) Negative (pancreas, common bile duct, retropancreatic) resection margins

 조직검사에서 십이지장 선종으로 의뢰되었습니다. EMR을 하였는데 의외로 암이 나왔다고 합니다. 암은 1 mm도 안 되고 대부분 선종이라고 하니 다행입니다. 
EMR for duodenal adenoma was done. 
Duodenum, endoscopic submucosal dissection: 
Adenocarcinoma, well differentiated (focal: < 10 %) arising from mainly adenoma (90 %) 
1. Location : duodenum second portion 
2. Size of carcinoma : < 1 mm 
3. Size of adenoma : (1) longest diameter, 7 mm (2) vertical diameter, 4 mm 
4. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a) 
5. Resection margin : free from carcinoma(N) 
6. Lymphatic invasion : not identified(N) 
7. Venous invasion : not identified(N)

 
PERIAMPULLARY DUODENAL CANCER 
1. Type of specimen : Whipple resection 
2. Histopathologic Diagnosis : Mucinous adenocarcinoma (mucin production: 60%) 
(1) Tumor site : duodenal 
(2) Tumor size : 2x1 cm 
(3) T2 : Tumor invades duodenal wall (muscularis propria) 
(4) Involvement of pancreas : absent 
(5) N1 : Regional lymph node metastasis (1/19 : "L/N", 0/13; LYMPH NODE, 1/6) 
(6) M0 : No distant metastasis 
(7) Negative (pancreas, common bile duct, retropancreatic) resection margins



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