2018년 8월 4일 토요일

Dysplasia가 없는 바렛식도에서 추적 내시경을 언제 할 것인가? 외국의 질지표를 우리나라에 적용할 수 없는 이유에 대한 단상

2015년 바렛식도 surveillance 질문에 대한 답변에서 저는 "Dysplasia가 없으면 1년 후 추적내시경 검사를 시행한다. 추적내시경에서 자세히 관찰하여 특별히 의심되는 곳이 없으면 조직검사를 하지 않아도 좋다."는 의견을 낸 바 있습니다. 

그런데 2018년 8월 Clinical Endoscopy에 발표된 바렛식도의 질지표에 대한 종설을 보니 내시경을 3-5년 이내에 하지 말라는 부분이 있어서 이에 대한 의견을 냅니다.

"If systematic surveillance biopsies performed in a patient known to have BE show no evidence of dysplasia, follow-up surveillance endoscopy should be recommended no sooner than 3 to 5 years."

3-5년 이내에 검사하지 말라는 것은 여러 전제조건이 있습니다.

  • 첫 내시경 검사에서 바렛 식도가 의심될 때 systemic surveillance biopsies (무지하게 많은 조직검사를 하는 시애틀 protocol을 의미합니다)를 한 경우에 간격을 늘리라는 것입니다. 그러나 우리나라에서 시애틀 protocol을 일상적으로 지키는 의사는 없습니다.
  • 3-5년 후 추적 내시경 검사에서 그냥 관찰만 하는 것이 아니라 systemic surveillance biopsies (무지하게 많은 조직검사를 하는 시애틀 protocol을 의미합니다)를 또 해야 한다는 것입니다. 즉 검사 간격은 늘리되 한 번 할때에는 아주 많은 조직검사를 하라는 의미입니다.
  • 내시경 검사가 고가인 서양의 자료에 근거한 지표입니다. 우리나라에서는 cost benefit가 다를 수 밖에 없습니다. 우리나라에서 내시경 검사는 싸도 싸도 너무 쌉니다.
  • 우리나라에서는 바렛식도가 없더라도 위암 조기검진을 위하여 최소한 2년에 한번 내시경 검사가 권유되고 있습니다.
  • 우리나라에서는 바렛식도 조직검사를 하더라도 dysplasia 여부를 정확히 판단할 수 있는 병리학자가 거의 없습니다. 환자가 없으니 병리의사의 경험도 일천합니다.

이러한 모든 점을 고려할 때 비록 외국인 의사의 종설의 취지는 이해할 수 있으나 우리나라에는 적용할 수 없는 질지표라고 결론지을 수 있습니다. 저는 당분간 personal position statement를 바꾸지 않을까 합니다. 위암도 볼 겸 해서 내시경은 조금 자주 하고, 육안 소견을 중시하여 조직검사는 최소한 시행한는 입장입니다.

저는 아직까지 바렛식도로 추적관찰하던 환자에서 심한 바렛식도암이 되어 이로 인해 사망한 환자를 본 적이 없습니다. 바렛식도로 추적관찰 하던 중 우연히 위암이 발견되어 치료받은 환자를 매우 많이 보고 있을 뿐입니다. 우리나라는 아직까지 위암의 왕국입니다. 바렛식도는 명함을 내밀 수 있는 형편이 아닙니다. 바렛식도암의 희귀질환 중 희귀질환일 뿐입니다.

아래에 2015년의 질문과 답변을 옮깁니다. 

[2015-8-20. 애독자 질문]

1. Dysplasia가 없는 바렛 식도의 경우 1년 뒤 내시경에서 육안적으로 dysplasia가 의심되지 않는 경우도 꼭 biopsy를 해야 하는지요? 매번 하지만 의미있는 결과를 본 적이 거의 없습니다.

2. 조직학적으로 바렛식도는 나타나지 않았지만 내시경적으로 바렛식도 의심되는 환자도 1년 뒤 내시경에서 육안적으로 특별한 변화가 없어도 조직검사는 해야 하는지요?

[2015-12-25. 이준행 답변]

2014년 Gut & Liver 지에 바렛 식도 리뷰가 있습니다. Dysplasia가 없는 바렛식도는 대강 3년 후에 추적검사를 하도록 권하고 있습니다.

서양과 우리나라는 매우 다릅니다. 서양은 우리보다 바렛 식도가 흔하고 바렛 식도가 보이면 조직검사를 여럿 시행합니다. 서양에서의 surveillance 간격은 길지만 surveillance 때에는 대부분 조직검사를 합니다. 그러나 아직까지 서양조차 바렛 식도 surveillance가 환자의 outcome을 좋게 했다는 연구 결과를 가지고 있지 않습니다.

우리나라는 서양보다 바렛 식도가 드물고 대부분 단분절입니다. Dysplasia를 동반한 경우는 거의 없습니다. 우리나라에서 바렛 식도 환자의 surveillance 내시경 간격은 바렛 식도의 중증도에 의하여 결정되지 않고 통상의 위암 검진 간격으로 진행되고 있습니다. 바렛 식도고 뭐고 할 것 없이 전 국민이 1-2년에 한번 내시경을 받게 되어있다는 이야기입니다. 우리나라는 위험도는 낮은데 내시경을 자주하게 되는 셈이므로 surveillance 내시경을 할 때마다 조직검사를 할 필요는 없을 것 같습니다.

저는 이렇게 권합니다. (Personal position statement 2015-12-25)

1) 1 cm 미만의 바렛식도가 의심되면 사진을 잘 찍어두고 결과지에 언급하지 않는다. 임상적 의의가 없는 소견으로 간주한다.

2) 1 cm - 3 cm의 바렛식도가 의심되면 사진을 잘 찍어두고 조직검사를 2개 정도 시행하고 결과지에 r/o short segment Barrett's esophagus로 쓴다.

3) 3 cm 이상의 바렛식도가 의심되면 사진을 잘 찍어두고 조직검사를 4개 정도 시행하고 결과지에 r/o long segment Barrett's esophagus로 쓴다.

4) Dysplasia가 있거나 의심되면 전문가에게 의뢰한다.

5) Dysplasia가 없으면 1년 후 추적내시경 검사를 시행한다. 추적내시경에서 자세히 관찰하여 특별히 의심되는 곳이 없으면 조직검사를 하지 않아도 좋다.



댓글 없음:

댓글 쓰기