2018년 10월 8일 월요일

(1) 과민성 장 증후군에 대한 질문과 답변 (2) Olmesartan-Induced Enteropathy

질문: IBS와 IBD와의 관련성은 어느 정도입니까? IBS 환자의 경과관찰에서 IBD의 발생률이 높다는 역학 자료도 본 적이 있습니다. IBD 약을 써야 좋아지는 IBS 환자가 있고 이들은 조직검사에서 microscopic colitis로 진단된다고 하는데요... IBD 환자에서 조직검사에서 microscopic colitis가 확인되지 않아도 5-ASA를 써 볼 수 있습니까?

답변: (1) IBD와의 감별이 중요합니다. Calprotactin이 정상이면 IBD의 가능성이 낮은 것으로 보고 치료하고 있습니다. 다만 grey zone이 크다는 문제가 없습니다. 최근에는 IBS 환자 초진에서 calprotactin을 거의 routine으로 처방하고 있습니다. 대장내시경으로 다른 중요한 병이 없는지 확인하면 좋습니다. (2) Microscopic colitis는 우리나라에서 빈도가 높지 않습니다. 보통의 IBS 환자보다 나이가 많고, 설사가 주 증상이고 pain이 뚜렷하지 않으면 대장내시경으로 점막병소가 없는지 확인하고 조직검사를 해 볼 수 있습니다. (3) 5-ASA는 아직 controversial 합니다. 병리학적으로 microscopic colitis가 입증된 경우에 한하여 사용하는 것이 보통입니다.


질문: Food allergy와 IBS와의 관련성은?

답변: 증상과 식품이 관련성이 있으면 회피요법을 할 수 있습니다. IgG antibody의 역할은 불명확합니다.


질문: Non-celiac gluten hypersensitivity

답변: 우리나라에서는 celiac disease로 입증된 환자가 없습니다. 환자 스스로 gluten 과민성이 있다고 말하는 환자는 많습니다. 회피 요법 정도를 권할 수 있겠습니다.


질문: FODMAP diet의 효과는? 어떻게 설명하는 것이지요?

답변: 환자가 많이 먹는 음식에 FODMAP 음식이 있으면 피하도록 권합니다. 특히 bloating 환자에서는 도움이 됩니다. 양배추, 사과, 콩 등을 피해보는 것에서 시작하면 좋습니다. 외래에서 FODMAP chart를 나눠주기도 합니다. 정확히 시행하려면 외래에서 간단히 적용하기 어렵고, 환자와 영양사가 장시간 상세히 상담하도록 해야 하는데 우리나라에서는 쉽지 않습니다.

 FODMAP diet 환자 설명용 자료 (김은란 교수님 제공)

 서울대학교 병원 강남 센터


질문: 최근 10년 이내에 나온 여러 IBS 약들이 영 미덥지 않습니다. (1) 시판하다가 철회하였다가 제한된 조건으로 다시 시판되었다거나, (2) 부작용이 많다는 소문 등.

답변: 변비형에서 사용되는 procalopride, 설사형에서 사용되는 ramosetron (이리보) 는 비교적 안전하고 효과적입니다.


질문: 설사형 IBS나 bloating이 있는 환자에서 rifaximin 550mg po tid, 14days를 언급하셨는데요...

답변: 간혹 사용하고 있습니다.


질문: 언제 신정정신과 자문이 필요할까요?

답변: 다른 증세에 대한 약들은 좋아지고 있는데 pain이 문제입니다. 내과에서도 amitryptiline 5mg 하루 한번 정도는 별다른 우려 없이시도할 수 있습니다. 높은 용량으로 올려야 하거나 기타 임상적으로 필요하면 psychologic evaluation을 고려할 수 있습니다.


[2018-10-8. 김태준 교수님 comment] 최근 고혈압약 olmesartan에 의한 enteropathy의 임상 보고가 있습니다 (관련 뉴스:2016/4 메디게이트). 다행스럽게 class effect는 없으므로 이러한 상황이 의심되면 약제를 바꿔주면 큰 문제가 없을 것 같습니다.

Olmesartan-Induced Enteropathy (Methodist Debakey Cardiovasc J. 2016)

Olmesartan-induced enteropathy mimics celiac disease clinically and pathologically. As in celiac disease, the pathologic findings are villous atrophy and increased intraepithelial lymphocytes.

Clinical presentation of olmesartan-induced enteropathy includes diarrhea, weight loss, and nausea. In contrast to celiac disease, tissue transglutaminase is not elevated and there is no response to a gluten-free diet. Including this entity in the differential diagnosis of sprue-like enteropathy is critical for its early diagnosis since replacing olmesartan with an alternative antihypertensive drug can simplify the diagnostic workup and provide both clinical and histologic improvement.

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