2018년 10월 6일 토요일

ESD를 위해 의뢰된 환자에서 재검을 할 것인가?

조직검사는 submucosal fibrosis를 만들 수 있습니다. 위암 발견 후 병원을 옮겨 내시경 및 조직검사 다시하여 위암을 병리학적으로 두 번 확인한 후 의뢰된 환자입니다. ESD를 하였는데 육안소견에서 처음에 없던 fold 변화도 생겼고, 실제로 submucosal fibrosis가 있어 ESD 시술이 다소 어려웠으나 별 문제없이 종료되었고 (출혈은 많았음) 최종 병리결과는 좋았습니다.

 
ESD: Early gastric carcinoma 
1. Location : low body, anterior wall and lesser curvature 
2. Gross type : EGC type IIb+IIc 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 6 mm (2) vertical diameter, 5 mm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a) 
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 16 mm, proximal 15 mm, anterior 22 mm, posterior 18 mm, deep 800 ㎛ 
8. Lymphatic invasion : not identified(N) 
9. Venous invasion : not identified(N) 
10. Perineural invasion : not identified(N) 
11. Microscopic ulcer : absent 
12. Histologic heterogeneity: absent


첫 내시경에서 병소가 차분히 잘 관찰되었고 질좋은 사진이 남겨져 있다면 치료 전 내시경 및 조직검사를 재검할 필요는 없다고 생각합니다. 실제로 ESD를 위하여 저에게 의뢰된 환자의 대부분은 내시경 재검 없이 바로 시술을 받고 있습니다. 15년 동안 이렇게 해 왔는데 한번도 후회한 적은 없었습니다. 물론 의뢰되었을 당시 사진이 좋지 않거나 병소의 특징이 미심쩍으면 재검을 합니다 (전체 환자의 10% 미만).

그런데 이러한 전략은 보편적이지 않습니다. 대부분의 전문가들은 위암으로 의뢰된 환자이더라도 ESD 전 내시경 재검을 합니다. 많은 분들은 조직검사까지 재검을 하고 있으며, 소수의 전문가들은 조직검사는 하지 않고 색소내시경, EUS, 혹은 확대내시경 등을 하고 계십니다. 저는 내시경 재검을 하지 않고 시술하고 있으므로 늘 약간 불안하지만, 시술 전 재검한다고 상황이 더 확실해지는 것도 아니고, 재검 관련된 혼선도 많고, 또 오늘의 증례처럼 submucosal fibrosis가 발생하여 시술이 어려워지거나 불가능해지는 경우도 있으므로 재검의 득실은 명확하지 않다고 생각합니다.

의료에도 시술자의 성격이 반영됩니다. 명백한 가이드라인이 있는 경우는 완벽한 표준화가 가능하지만, 가이드라인이 없는 grey zone에서는 의사의 성격이 진료에 반영됩니다. 저는 담백한 것을 좋아합니다. 꼭 필요하지 않으면 하지 않는 것이지요.


 [References]

1) EndoTODAY ESD를 위해 의뢰된 환자에서 재검을 할 것인가? 

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