2022년 7월 7일 목요일

파리 분류는 일본 분류의 서양판입니다. 일본에서는 거의 사용하지 않는 mm 단위의 기술이 포함되어 있습니다.

조기위암 분류법의 간판은 '일본 조기위암연구회 분류'입니다. 50년도 넘은 오래된 분류법입니다 (1962년 일본소화기내시경학회, 1963년 일본위암연구회). 최근 동서양의 여러 전문의들이 함께 제안한 Paris classification에서도 거의 수정없이 채택되어진 표준 중의 표준입니다. '일본 조기위암연구회 분류'의 원래 모습이 어떠하였는지는 도무지 찾을 수 없습니다. 자세히 설명된 곳도 없다 (제가 일본어를 모르기 때문에 찾지 못하고 있는 것일 수도 있습니다). 그냥 전통에 따라서 대강 분류하고 있는 실정입니다. '대강'이라고 무시하지는 마십시요. 무척 유용합니다.

현재 사용하고 있는 조기위암 분류법은 내시경 소견에 기초한 gross classification입니다. 간혹 논문에서 병리 분류를 사용하기도 하는데, 이는 차선일 뿐입니다. 내시경 육안소견을 바탕으로 한 real time 분류가 정답입니다. In vivo, real time, endoscopic classification만이 진단과 치료 방침 결정에 가장 큰 정보를 제공하기 때문입니다.

조기위암 내시경분류 분야에서는 일본이 제시한 방식을 서양이 받아들인 상황입니다. 2003년 발표되고 2005년 개정된 Paris 분류라는 것이 바로 그것입니다 (Endoscopy 2005;37:570-8). 조기위암을 별로 본 적이 없는 서양사람들을 가르치려고 억지로 만든 것인지라 무척 어색합니다. 일본이나 우리나라의 내시경실 현장에서 사용되는 분류와도 약간 다릅니다. 대강 무시해도 좋습니다.

 PPT PDF 0.4 M

2022년 7월 6일 수요일

위십이지장 아밀로이드증

1. Gastric amyloidosis. 위 아밀로이도증

[증례 1]

술을 많이 드시던 분으로 갑작스런 토혈로 응급실을 방문하여 내시경에서 이상한 모양의 병소가 발견되었습니다. 조직검사는 'Chronic gastritis, active, with amorphous deposit, consistent with amyloidosis. No H. pylori identified.'였습니다.

Albumin 4.2, globulin 3.6, A/G ration 1.2로 정상치를 약간 벗어나는 정도였으나, serum IgG 2104, free kappa light chain 555로 매우 높아져 있어 MM with AL amyloidosis로 진단되었음.


[증례 2]

70대 초반 여성으로 검진 내시경에서 위점막 이상소견 발견되어 조직검사를 시행하였고 amyloidosis로 진단되었습니다. 당시에는 stomach localized form으로 평가되었습니다.

 위조직검사, H&E

약 2년 후 weakness와 기립성 저혈압이 발생하여 다시 검사를 했습니다. 위 amyloidosis의 범위가 훨씬 넓어지고 표면 불규칙성도 심해졌습니다. 골수 조직검사와 심장 조직검사를 하였는데 모두 amyloid 침윤이 확인되었습니다. Systemic 치료를 시작하였습니다.

 심장 조직검사, Congo red staining 후 일반 현미경으로 관찰하였을 때 Salmon color의 amorphous material이 잘 관찰되었습니다.


 2. Duodenal amyloidosis 십이지장 아밀로이도증

2022년 7월 4일 월요일

잔위암의 림프절 전이

  2021-7-3 SMC 소화기병 심포지엄

원위 위절제술 후 lymphatic drainage 양상에 변화가 일어납니다 (Ohira. WJG 2016). 아마도 수술 과정에서 정상적인 lymphatics가 절제되기 때문일 것입니다. 그 결과 잔위암과 원발성 근위부 위암(primary proximal gastric cancer)의 림프절 전이에 약간의 차이가 발견됩니다. 잔위암에서는 splenic artery (11번), splenic hilum (10번), lower mediastinum (110, 111번), jejunal mesentery의 림프절 침윤이 흔합니다.

It has been reported that RGC has unique patterns of lymph node metastasis compared with PPGC. In PPGC, the main lymphatic flow drains to the lymph nodes along the celiac artery through the lymph nodes at the lesser curvature, the left gastric artery, and the right side of the cardia. In RGC, it has been considered that the characteristics of lymph node metastases are different from PPGC because abnormal lymphatic formation is induced as a result of cutting off these lymphatic pathways at the initial surgery. Furthermore, Tokunaga et al mentioned that altered lymphatic drainage after DG may affect the long-term survival of RGC patients with advanced stage disease. Previous studies have investigated the incidence of lymph node metastasis focusing on around the splenic artery, in the splenic hilum, at the lower mediastinum, and in the jejunal mesentery. Some authors demonstrated a higher incidence of lymph node metastasis around the splenic artery, in the splenic hilum, and at the lower mediastinum in RGC; therefore, lymphadenectomy of these regions is recommended for curative surgery. In patients with previous B-II reconstruction, the rate of lymph node metastases in the jejunal mesentery has been reported to be 10.0%-67%. Thorban et al reported that RGC patients with lymph node metastases in the jejunal mesentery had a poor prognosis, with a median survival time (MST) of 13.2 mo. Similarly, Leo et al reported that RGC patients with lymph node metastases in the jejunal mesentery had worse outcomes than those with metastases in other lymph node stations. Therefore, jejunal mesentery lymph node dissection including the origins of each involved jejunal artery is recommended for RGC patients with previous B-II reconstruction. However, the details of the spread of lymph node metastases in RGC patients are still uncertain, because the number of patients examined in these studies was too small. (Ohira. WJG 2016)

보다 상세한 자료는 2022년 6월 29일 EndoTODAY webseminar에서 안지영 교수님께서 잘 정리해 주셨습니다.

 Splenic hilar node와 jejunal mesenteric node에 대한 치료 전략이 중요합니다.

 Early stage의 잔위암에서는 림프절 전이가 없었다는 자료

 암 수술 후 발생한 잔위암에서의 림프절 전이 양상

 암이 아닌 benign disease 수술 후 발생한 잔위암에서의 림프절 전이 양상

 2018년 일본 가이드라인은 잔위암 수술 시 림프절 절제술에 대한 내용과 이에 대한 수정 의견

2022년 7월 3일 일요일

2023년 Hands-on training 계획을 잡았습니다.

SMC EndoTODAY Hands-on Training (Schedule)

SMC EndoTODAY Hands-on Training
Open class (타과/타병원)SMC GI F1SMC GI F2
JanuaryG-BOXIM (x2)Holidays
FebruaryG-BOXIM (x2)G-BOXIM (Olympus & Fujifilm)
MarchCol-BOXIM (x2)Col-BOXIMEndoGEL ESD
AprilG-BOXIM (x2)EndoGEL ESD
MayG-BOXIM (x2)
DEX (basic and intermediate)
EndoGEL ESDPEG
JuneCol-BOXIM (x2)Live pig ESD (Olympus)
JulyG-BOXIM (x2)EndoGEL ESDStent (Fujifilm)
AugustG-BOXIM (x2)Live pig ESD (Olympus)
SeptemberCol-BOXIM (x2)PEGEndoGEL POEM
OctoberG-BOXIM (x2)
DEX (basic and intermediate)
Stent (Taewoong)
NovemberG-BOXIM (x2)EndoGEL POEM
DecemberCol-BOXIM (x2)Holidays

Special EndoGEL ESD/POEM training sponsored by Olympus, Fujifilm, and Pentax will be organized.

2022년 6월 29일 수요일

오늘 수요일 저녁 세미나를 소개합니다.

20220629 (수) 18:30 제일 EndoTODAY 내시경세미나 (수서 메디오피스). (1) 잔위암의 수술과 proximal gastrectomy (안지영) (2) 토론을 위한 좌장 증례, (3) 박찬혁 - URL : https://han.gl/YfvKj (ID 811 8212 7891, PW 146771)

 토론을 위한 좌장 증례

미분화조직형 조기위암의 림프절 전이 위험

  증례 토의. 2022-6-19. Live pig ESD hands-on training. 올림푸스 송도 K-TEC training center


 1. 초기 연구

1990년대부터 확대적응증을 언급한 작은 연구들이 있었습니다. 그러나, 확대적응증에 대한 논의가 본격화 된 것은 위암이 많았던 두 병원(동경암센터와 동경암연구회병원)의 수술 후 림프절 전이 위험 분석을 바탕으로 한 2000년 Dr. Gotoda의 제안(Gastric Cancer 2010;3:219)이 계기가 되었습니다. 여기에는 undifferentiated-type이 포함되어 있습니다.

2009년 동경 암연구회 병원의 Hirasawa는 수술을 받은 undifferentiated-type 조기위암의 병리결과를 분석하여 2000년 Gotoda 논문의 결과를 반복하였습니다. 두 연구는 두 가지 점에서 다릅니다. (1) Gotoda는 3cm를 제시한 반면, Hirasawa는 2cm를 제시하였습니다. 이후 모든 가이드라인에서는 2cm가 표준이 되었습니다. 어떤 data를 기점으로 3cm가 2cm로 좁혀졌는지는 저는 모르겠습니다. (2) Hirasawa 연구가 더 컸기 때문에 95% confidence interval이 0-0.96%로 더 좁았습니다. 한 가지 우려점을 연구 대상이 중복된 것 같다는 것입니다. 둘 다 동경암연구회 병원과 동경암센터의 자료를 모아서 분석한 것이기 때문입니다.


2011년 서울아산병원의 연구(Chung JW. JGH. 2011)에서는 점막암의 림프절 전이 위험이 분석되었습니다. 저자들이 Criteria III로 명명한 'undifferentiated less than 20 mm without ulceration'에서는 통계적을 유의한 수준의 림프절 전이 위험이 있는 것으로 분석되었습니다 (1.15%, 3/261, 95% CI, 0-2.44%).


2012년 삼성서울병원의 연구(Lee JH. Br J Surg. 2012)에서는 poorly differentiated만 따로 분석했습니다. ESD 적응증과 유사한 기준을 적용하였는데, 위험인자가 없는 124명 중 4명 (3.2%)에서 림프절 전이가 있었습니다. 여러 자료에서 singet ring cell 형보다 P/D 형이 더 위험하다는 점을 지적한 것과 같은 맥락이라고 생각됩니다.


 2. 연세대학교 심충남 선생님의 멋진 종설 (2014)

2014년 연세대학교의 심충남 선생님께서 undifferentiated-type EGC의 내시경치료에 대한 종설을 발표하였습니다 (Shim. World J Gastroenterol. 2014). 기존에 발표된 수술병리 검토 결과를 잘 요약하셨습니다. 일부 연구(붉은 색 동그라미)에서는 20m가 아니라 10-15mm를 기준으로 제시하였다는 점에 주목하시기 바랍니다.

심충남 선생님은 내시경으로 크기 측정의 오류 가능성을 잘 설명하셨습니다. 심충남 선생님께서는 size discrepancy에 대한 논문도 발표한 바 있으므로 (Shim. Surg Endosc. 2014), 이 부분에 관심이 많은 것 같습니다. 해당 부분을 옮깁니다 (WJG 2014;20:3938-3949 중 3940쪽).

Moreover, the size discrepancy between pathologic size and endoscopic size should be resolved, because we can only determine the indications of ER based on the endoscopically estimated size. While a previous study revealed that endoscopic visual estimation method was found to show reliable agreement with pathologic measurements in EGC treated with ER, other earlier ESD series showed the mean size discrepancies ranged from 5.8 mm to 6.8 mm, which are not negligible in ER for EGC. In UD-EGC, the margins of the lesion tend to be obscured compared to the differentiated histology, which was found to cause frequent margin failure of ESD in our previous report. Thus, a standard reliable measurement method is required through further prospective studies.

비슷한 시기에 연세대학교에서는 signet ring cell carcinoma에 대한 ESD에서 크기의 역할에 대하여 분석한 연구를 발표하고 있습니다 (Kim MN. Dig Liver Dis. 2014). 초록의 Results 부분이 아주 명료하게 잘 정리되어 있어서 숫자를 빼고 옮깁니다.

Multivariate analysis showed that large tumour size was the only significant factor related to incomplete resection. In addition, large tumour size was the only significant factor related to endoscopic size underestimation. The rate of endoscopic size underestimation was significantly higher in tumours with a size ≥20mm.


 3. 점막에 국한된 signet ring cell carcinoma의 림프절 전이 위험

2016년 1월 Ann Surg에 점막에 국한된 signet ring cell carcinoma의 림프절 전이 위험에 대한 삼성서울병원의 분석이 발표되었습니다 (Pyo JH. Ann Surg 2016). 1,544명의 환자를 분석하였을 때 림프절 전이는 3.8%에서 발견되었습니다.

세 개의 위험인자가 확인되었습니다 ((tumor size ≥1.7 cm, tumors of elevated type, and lymphatic-vascular involvement). Non-elevated type에 비하여 elevated type이 무려 5배 위험했습니다.

세 위험인자를 이용하여 risk scoring system이 만들어졌고 이를 적용하였을 때의 점수와 림프절 전이가 linear한 관계가 있음을 보여주었습니다.


 [References]

1) 조기위암 림프절 전이 위험인자

2022년 6월 27일 월요일

Trichobezoar

20대 여성에서 진단된 trichobezoar입니다. 환자는 6살때까지는 머리카락을 먹는 습관이 있었으나 그 이후로는 먹지 않았다고 말하였습니다. 그러나 머리카락이 위 속에 20년 가까이 사진과 같은 모양으로 존재할 수 있는지는 잘 모르겠습니다. 개복수술로 머리카락 덩어리를 제거하였고 아래와 같은 모양이었습니다.

울산동강병원에서 다발성 모발석에 의한 소장 폐쇄 1예를 보고한 바 있습니다 (대한소화기내시경학회지 2005;31:423-426). 그 증례보고에서 관련된 부분을 옮겨보겠습니다.

"Bezoar는 구성성분에 따라 머리카락이 주성분인 trichobezoar, 과일과 채소의 섬유질이 주성분인 phytobezoar, 의약품에 의한 pharmacobezoar, 영유아기에 조제분유를 지속적으로 먹여 발생하는 lactobezoar 등 4 가지로 나뉜다. 환자의 80% 이상이 30세 이전에 발병하며, 90% 이상이 여성이며, 머리카락을 먹는 식모증(trichophagia) 및 우울증, 그리고 정신지체 등의 정신과적 질환을 동반하는 경우가 많다. 그러나 식모증 환자에서 모두 모발석이 발생하는 것은 아니며, 이것은 긴 머리카락, 머리카락 섭취의 양, 위 연동운동의 감소, 점막과 위액분비의 변화, 음식물중 지방의 비율 등 다른 중요인자들이 작용하는 것으로 보고 있다. 모발석의 치료는 외과적 적출이 유일한 치료법이나 크기가 작을 경우 내시경으로 제거가 가능하다. Kanetaka 등은 최소절개를 통해 복강경을 위에 삽입하고 기구를 이용하여 작게 자른 후 위내시경을 통해 제거하는 덜 침습적이고 미용상 이점이 있는 시술을 보고하였다. Trichobezoar 제거 후 정신과적 평가와 추적검사가 필수적이며, 정신과적 문제의 치료가 재발의 빈도를 감소시킨다."

[2022-6. 삼성서울병원 영상의학과 퀴즈] Bezoar의 초음파 소견입니다.


[Rapunzel syndrome]

Trichobezoar가 위에 위치하면서 긴 꼬리를 만들어 소장까지 길게 연결된 것을 Rapunzel syndrome이라고 합니다. Rapunzel이라는 이름은 Grimm 형제의 동화에서 유래합니다. 마녀에게 잡혔다가 왕자(?)에게 구조된 긴 머리 아가씨의 이름이 Rapunzel입니다.

몇 해 전 디즈니 만화로 나오기도 하였습니다.


저는 아직 Rapunzel syndrome을 경험하지 못했습니다. 다만 제주대 김흥업 교수님께서 알려준 Rapunzel syndrome 사례를 공유하겠습니다. 김교수님. 정말 감사합니다.

"근처 병원에서 수시간에 걸쳐 antrum의 bezoar를 내시경적으로 제거하였으나 이후 문제가 생겼습니다. Raphunzel syndrome이라고 하는 것이었는데, antrum에서 부터 small bowel에 걸쳐 머리카락이 길게 연결돼 있었던 것이었습니다. Antrum의 trichobezoar를 제거하자 결국 anchor를 잃어버려 small bowel에 있던 머리카락이 하부로 떠내려가다가 intestinal obstruction을 유발하였습니다. 당시 수술 여부로 고민을 많이 했다고 들었고 결국은 수술하지 않고 2-3일 후 빠져나오기는 했다고 합니다. 거꾸로 만약에 수술을 했다면 어떻게 됐을까 생각해도 역시 답답하기는 마찬가지일 것 같습니다. 왜냐하면 모발이 CT에서 잘 확인되지 않고 수술장에서 small bowel에 multiple incision을 넣어 확인하는 것이 쉬운 일은 아닐테니까 말입니다."

아래는 2003년 NEJM에 소개된 증례입니다 (Lanoue. NEJM 2003;348:1242). 가장 전형적인 Rapunzel syndrome이 아닌가 생각됩니다.

"A four-year-old girl was brought to her pediatrician by her parents because of intermittent bilious emesis, which had started two weeks earlier. There were no other changes in her bowel or bladder habits, and she had not lost weight. Her parents reported that she occasionally pulled at and ate her hair, but they did not believe that this behavior was compulsive or obsessive (trichotillomania). Physical examination revealed a firm mass in the upper abdomen, but the rest of the examination was unremarkable. An upper gastrointestinal series revealed a large trichobezoar in the child's stomach and proximal small bowel (Panel A). At laparotomy, the stomach was tense and filled with a firm mass (Panel B). A gastrotomy was performed, and a large cast-like trichobezoar was removed intact. It had almost completely occluded the stomach, duodenum, and proximal jejunum (Panel C). The child had an essentially uneventful postoperative course and has recovered fully."

너무 신기하고 징그러워서 가끔 신문에도 나옵니다.

 2012. 조선일보

 2015. 조선일보

2022년 6월 24일 금요일

EGC-like AGC

위암으로 의뢰받았고 재검한 사진입니다. 수술을 권했습니다.

수술 결과는 의외로 AGC였습니다.

Stomach, proximal gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
1. Location : upper third, Center at high body and postero-lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type unclassifiable (mimicking EGC type IIb)
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 5.0x5.0 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 0.8 cm, distal 4.5 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 20 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified


2022년 6월 23일 목요일

소아청소년 헬리코박터 제균치료에 대한 review

대한헬리코박터상부위장관학회지 이선영 편집자께서 아래와 같이 알려주셨습니다. 감사합니다.

+++++

엔도투데이를 보다가 작년 9월에 대한상부위장관-헬리코박터학회지에 게재된 종설 "소아청소년에서 헬리코박터 파일로리 감염 제균 치료의 변화"이 생각나서 보내드립니다. Tetracycilne을 사용하는 사례도 있다고 하므로, 첨부파일의 표 1,2을 애독자분께도 소개해 주시면 매우 감사하겠습니다.

 PDF 0.4M

2022년 6월 22일 수요일

새로 만든 EndoGEL ESD 훈련을 위한 station을 소개합니다.

제가 낸 아이디어로 올림푸스사에서 새로운 EndoGEL ESD hands-on training unit를 만들었습니다.

2022-6-19. Live pig ESD hands-on training을 하면서 옆 table에 EndoGEL ESD unit를 설치하여 test해 보았습니다. 매우 좋았습니다.