2023년 2월 6일 월요일

중간위암. Interval gastric cancer

Interval gastric cancer에 대한 몇 가지 자료를 소개합니다. 

[연세대학교 논문 (2015)]

미국에서 interval colon cancer라는 개념이 활발하게 연구되고 있습니다. 최근 Gut and Liver에 연세대학교에서 interval gastric cancer라는 개념의 논문을 발표하였습니다 (Gut Liver 2015). 검진 간격이 명확히 확립되어 있지 않고, 왜 짧은 간격으로 검사를 받았는지 뚜렷하지 않았습니다. 따라서 interval cancer의 정의에 꼭 들어맞는 경우는 아닙니다만 몇 가지 흥미로운 포인트가 있어 소개합니다.

 연구자들의 건진 내시경실에서 발견된 위암의 14.3%가 interval gastric cancer였습니다.

 양 군간의 procedure time에 차이가 없다는 점이 흥미로웠습니다. 약 4분으로 차이가 없었습니다. 궁금한 것은 마지막 내시경 검사의 procedure time인데 이에 대한 자료는 없었습니다. 정말 가려운 곳은 아무도 긁어주지 않는군요.

제가 표를 제시하지는 않았지만 interval cancer 16예 중 11예가 undifferentiated type 암이었고 5예가 differentiated type 암이었다는 점도 주목하시기 바랍니다. 진행성 위암은 undifferentiated type 암이 1예, differentiated type 암이 1예였습니다.


[우리나라 국가암검진 프로그램 (National Cancer Screening Program, NCSP) 참여자의 중간암]

매우 중요한 자료가 발표되었습니다 (J Clin Med 2021). 국가암검진프로그램(National Cancer Screening Program)에서 시행한 내시경 검사에서 위암 발견율과 negative endoscopy 후 interval cancer의 비율입니다. 평균 55.6세, 여성 54.6%인 대상군에서 국가암검진 내시경 검사의 암 진단율은 0.26%였습니다. 400명 검사하면 한 명이 암으로 진단된다는 것입니다. 2년 이내 내시경 경험자에서는 0.22%, 2년초과 10년 이내 내시경 경험자에서는 0.36%, 10년 이상 무경험자에서는 0.49%였습니다. Negative endoscopy 후 1년 이내 암진단율 (= interval cancer)은 0.036%였습니다.


[Post-Endoscopy Upper Gastrointestinal Cancers (2022)]

Post-Endoscopy Upper Gastrointestinal Cancers에 대한 메타분석입니다 (Gastroenterology 2022). 초록의 abstract 부분을 옮깁니다.

"A total of 2696 citations were screened and 25 studies were included, comprising 81,184 UGI cancers, of which 7926 were considered PEUGIC. For PEUGIC assessed within 6 to 36 months of a "cancer-negative" EGD, the mean interval was approximately 17 months. Patients with PEUGIC were less likely to present with dysphagia (odds ratio [OR] 0.37) and weight loss (OR 0.58) and were more likely to present with gastroesophageal reflux (OR 2.64) than detected cancers. PEUGICs were more common in women in Western populations (OR 1.30). PEUGICs were typically smaller at diagnosis and associated with less advanced disease staging compared with detected cancers (OR 2.87 for stage 1 vs 2-4). Most EGDs (>75%) were abnormal preceding diagnosis of PEUGIC."


[Interval advanced gastric cancer after negative endoscopy (2023)]

삼성서울병원 김태준 교수님께서 중간위암 중 진행성 위암을 중심으로 분석한 자료입니다 (Clin Gastroenterol Hepatol 2023). 내시경 검사 시간이 가장 중요한 인자였습니다. 빠른 내시경보다 바른 내시경이 필요합니다.

 16년 연구 기간 동안 내시경 검사를 2번 이상 받은 19만여 명 중 위암으로 진단된 1,319명(0.68%) 중 제외기준에 속한 환자를 제외한 1,257명을 분석하였습니다. 102명(8.1%)은 진행성 위암, 1,155명(91.9%)은 조기위암이었습니다.

 Interval AGC와 interval EGC의 분포에 뚜렷한 차이가 있었습니다.

 현실적으로 조기위암은 miss하기 쉽기 때문에 진행성 위암을 중심으로 분석하였습니다. 중간 진행성 위암과 관련된 인자로는 관찰시간이 가장 중요했습니다.

 보만 4형의 경우 예후가 훨씬 나빴습니다.

Discussion의 마지막 문장을 소개합니다.

"In conclusion, interval cancer is an inevitable part of gastric cancer screening programs. However, a better understanding of the predictors of advanced IGCs can identify areas for enhancing the possibilities of earlier detection. The implications of this study suggest that gastric observation time affects the diagnostic accuracy of EGD. We suggest measurement of observation time as a surrogate marker for examination quality. Further prospective studies could validate the quality threshold and confirm the concept that a minimum amount of time may be required for quality EGD examination."


[영국 NHS의 상부위장관 중간암 (2023)]

2023년 1월호 Endoscopy 지에 영국 Birmingham에서 interval gastric cancer에 대한 근본원인분석 논문을 발표하였습니다 (Endoscopy 2023). Index endoscopy 6-36개월 후 발견된 암으로 정의되었고 빈도는 6.7%였으며 71%는 potentially avoidable, 45%는 outcome이 달라질 수 있었다고 해석되었습니다. 영국에서 진행된 연구로 위암보다 식도암이 많았고 70% 이상에서 palliative treatment를 받을 정도로 advanced stage에서 진단되었기 때문에 우리나라에 그대로 적용하기는 어려운 자료입니다. 상부위장관 암 환자의 70%가 손쓸 수 없는 단계에서 발견된다니... 영국 NHS의 수준을 알 수 있습니다. 한 마디로 엉터리입니다. 배울 점이 있을까요? 논문은 그럴싸하지만 의사로서의 실력은 형편없다고 하겠습니다. 제가 가장 싫어하는 상황입니다. 환자는 실력있는 의사를 좋아합니다.

  • A - lesion detected, adequate assessment and decision-making (16.9 %)
  • B - lesion detected, inadequate assessment or decision-making (34.8 %)
  • C - possible missed lesion, endoscopy and decision-making adequate (8.9 %)
  • D - possible missed lesion, endoscopy or decision-making inadequate (33.7 %)
  • E - deviated from management pathway but appropriate (5.6 %)
  • F - deviated inappropriately from management pathway (3.4 %)

PEUGICs (post-endoscopy upper GI cancers)를 interval cancer와 non-interval cancer로 나누고 있습니다.

  • Interval PEUGICs: identified before the next planned surveillance endoscopy
  • Non-interval PEUGICs
    • type I: at the next planned surveillance endoscopy
    • type II : after the next planned surveillance endoscopy
    • type III: when no further surveillance or follow-up was planned

Editorial에는 quality factor에 대한 언급이 있습니다. Adequate training이 첫번째로 나열되어 있습니다.

"Identified operator factors include: adequate training and currency of practice; adequate mucosal visualization and inspection times; the use of established classification systems to describe endoscopic findings; and identification and photodocumentation of relevant anatomical landmarks and detected lesions. Nonoperator factors include: the use of high resolution endoscopes; adequate allocation of procedure times; and dedicated lists for patients at higher risk of cancer, such as those undergoing surveillance procedures for BE or gastric intestinal metaplasia and atrophy. Importantly, these statements provide a set of auditable performance indicators that both the individual and institution can use for quality assurance and benchmarking."

Quality indicator를 적용함에 있어 서구에서도 법적인 문제를 걱정하고 있습니다.

"One of the barriers to the implementation of such systems are concerns that the findings may be used to define individual accountability or in the medicolegal setting. It is critical that the system should not be used for such purposes, but only for its intended purposes of improving the quality of UGI endoscopy and thereby reducing the rate of PEUGIC."

2023년 2월 3일 금요일

위저선 용종에 대한 web-seminar 질문과 답변

[2023-2-2. Web-seminar 질문]

위저선 용종은 악성화 비율이 낮다고 알고 있습니다. 경과를 지켜봐도 좋은지, 제거해야 할 지 궁금합니다. 교수님은 어떻게 하시나요?

[2023-2-2. 이준행 답변]

일반적으로 fundic gland polyp은 절제술 대상은 아닙니다. 임상에서는 1cm 이상의 위저선 용종이 1-2개이고 환자가 치료를 원하면 "꼭 필요하지는 않으나 원하시면 시행할 수 있습니다"라고 설명하고 용종절제술을 하고 있습니다.

[2023-2-2. Web-seminar 질문]

위저선 용종의 경우, 크기가 1cm 이상이면 제거하는 것이 좋다고 알고 있는데, 교수님께서는 어떻게 생각하시는지, 교수님의 노하우가 있다면 알고 싶습니다.

[2023-2-2. 이준행 답변]

일반적인 위용종은 2cm 이상에서는 반드시, 1cm 이상에서는 가급적 용종절제술을 하고 있습니다. 그러나 위저선 용종은 암으로 발전할 가능성이 매우 낮아서 비록 1cm이상이더라도 용종절제술을 권할 필요는 없다고 생각합니다. 현실적으로는 1cm 이상의 다발성 위저선 용종인 환자도 많으므로 모두 제거하기는 어렵습니다. 1-2개이고 환자가 치료를 원할 때에 한하여 "꼭 필요하지는 않으나 원하시면 시행할 수 있습니다"라고 설명하고 용종절제술을 하고 있습니다.

[2023-2-2. Web-seminar 질문]

PPI 장기 복용시 위저선 용종의 원인이 될 수 있다고 하는데, 위저선 용종 발견시 PPI 투여를 중단하여야 하나요? 아니면 다른 위산분비 억제제를 투여하여야 하나요? 약물치료법이 궁금합니다.

[2023-2-2. 이준행 답변]

PPI 복용자에서 발생하는 위저선 용종의 악성화 비율에 대한 정보는 부족합니다.

PPI 복용자에서 용종이 발생하면 PPI의 적응증, 용법, 용량을 다시 한번 검토하고 있습니다. 꼭 필요하지 않으면 중단하거나 감량하고 있습니다. PPI을 H2RA로 바꾸는 것을 권하는 전문가도 있습니다만, 저는 그럴 바에는 PPI를 소량 threshold therapy로 쓰시도록 추천합니다. PPI에서 용종이 발생하는 것은 class effect인 것으로 추정하고 있습니다. 따라서 PPI를 바꿀 이유는 없다고 생각합니다. 이 부분은 연구와 정보가 부족하여 모두 극히 개인적인 의견입니다.

2023년 2월 2일 목요일

Mucormycosis

1. Introduction

Mucoraceae are ubiquitous fungi that are commonly found in soil or in decaying matter, but disease is unusual because of the low virulence of the organisms, which mainly affect immunocompromised individuals (eg, poorly controlled diabetes, glucocorticosteroid use, neutropenia in the setting of hematological or solid malignancy, transplantation, and burns). Infection usually follows local exposure, and most common is disease of the facial sinuses. Ingestion of conidia leads to GI disease that most commonly affects the stomach, ileum, and colon. Once spores begin to grow, fungal hyphae invade tissue and blood vessels, producing thrombosis, infarction, and necrosis. Gl mucormycosis range from colonization of peptic ulcers to infiltrative disease. Invasion must be distinguished from colonization. Treatment with iv amphotericin B or oral posaconazole surgical intervention should be considered for uncontrollable gastrointestinal hemorrhage or perforation.


 2. Representative case

60대 여성입니다. 직장암에 대한 palliative RT와 폐암에 대한 항암치료를 받던 환자의 상부위장관 출혈입니다. 식도 조직검사는 herpetic esophagitis와 mucormycosis가 위는 mucormycosis가 나왔습니다. 치료 후 호전되는 모습입니다.

 Initial EGD

 3 weeks later

 8 weeks later


 [More cases]

 Korean J Gastroenterol 2016

 대한상부위장관헬리코박터학회지 2017년


2023년 2월 1일 수요일

대장내시경 tattoo에 대한 부탁말씀

Endoscopic tattooing with ICG에 대하여 공지드립니다. 최근 대장 surgeon들로부터 tattooing을 했으나 잘 보이지 않는 경우가 있다는 이야기를 들었습니다. 두 곳에 주사를 하는 것은 문제가 없을 것으로 생각됩니다. 3곳에 주사한다고 더 낫다는 보장도 없습니다. 따라서 아래와 같은 현재의 protocol을 유지하되 부족하지 않고 충분히 주사되도록 신경을 써 주시기 바랍니다.

1) Indocyanine green
- The stock solution of ICG was prepared by dissolving 25 mg of powdered ICG in 2 ml of the solvent (sterilized water) provided by the manufacturer.
- For each injection, 1 ml of the suspension was used.

2) Guideline
병변으로부터 1 cm distal side에 대칭되도록 2곳에 tattoing 시행 (이준행 註: Rectal cancer에서 distal margin을 잡기 위한 목적이라면 distal에만 injection하면 되지만, 다른 부위의 복강경 수술 시 위치 확인을 위해서라면 병소의 proximal과 distal에 주사해 주는 것이 더 좋을 수 있을 것 같습니다.)
- 수술 예정 1주 안에 시행

3) Technique


- The needle should be inserted at an oblique angle to the bowel wall to avoid penetrating the serosa.
- 2 ml of normal saline solution was injected tangentially into the submucosal layer to form a submucosal elevation.
- Then the syringe used for the saline solution was replaced by another syringe containing ICG, and 0.5-1.0 cc per injection was injected. Subsequently, the ICG syringe was replaced by the first syringe of saline, and about 2 ml of the saline solution was added to push out the ICG remaining in the needle device

4) Caution
ICG cannot be used in patients with allergy to iodine.

5) Complication
- preoperative adverse reactions : fever, abdominal pain, or allergy symptoms
- during surgery : focal peritonitis, inflammatory pseudotumor, abscess, or adhesion
- postoperative complications : adhesion, ileus

2023년 1월 30일 월요일

Prepyloric erosion and (shallow) ulcers - 일부는 Helicobacter 때문, 일부는 기계적 자극, 일부는 둘 다에 의한 것으로 추정됩니다

우연히 시행한 내시경에서 healing stage ulcer로 의뢰된 분입니다. 그런데 Helicobacter 도 없고, NSAID도 드시지 않는 분이었습니다. 증상도 없고...

이는 궤양이 아니고 미란입니다. Prepyloric area의 소만측의 위 주름에 미란(경우에 따라서는 얕은 궹야)이 관찰되는 경우가 많은데 overt한 궤양으로 발전하는 경우는 거의 없는 것 같습니다. 아마도 위점막 일부가 날문으로 일시적으로 herniation 되는 등의 기계적 자극으로 인한 작은 미란인 것으로 생각합니다. 치료도 필요하지 않습니다. 의뢰주신 분이 진단은 궤양이라는 이름을 붙여주셨기 때문에 H2RA를 2주 처방했지만 사실 꼭 필요했는지는 의문입니다. 이 환자는 과거에도 이 부위에 궤양이 있다고 하여 궤양약 처방을 받고 추적검사를 하셨던 병력이 있었습니다. 13년 전 사진입니다.

Prepyloric antrum LC side의 fold 혹은 fold 위에 놓인 미란 때문에 환자에게 불필요한 고생시키지 맙시다. 아래는 비슷한 경우들입니다. 모두 아무 문제 없었습니다. Helicobacter가 있는 환자는 제균 치료 후 좋아지기도 합니다.

 특별한 치료를 하지 않았는데 1년 후 검사에서는 아무런 이상이 없었습니다.

 특별한 치료를 하지 않았는데 1년 후 검사에서는 아무런 이상이 없었습니다.

 직장 검진에서 '궤양'이라는 진단으로 의뢰된 분입니다. 증상이 전혀 없었고, 내시경 소견도 궤양과는 거리가 멀었습니다. Prepyloric area의 fold 변화가 이와 관련된 erosion을 ulcer로 오인한 경우라고 판단되었습니다.

 선종 의심으로 조직검사를 하였는데 선종이 나오지 않았다고 의뢰된 환자입니다. 외부 슬라이드 재판독과 의뢰 후 내시경 조직검사 재검 모두 선종이 아니었습니다.

 검진 내시경에서 다발성 궤양이라고 조직검사 및 Hp 검사 후 의뢰되었는데.... 궤양보다는 미란이었음. Hp가 나오면 치료를 할까 함.

아래는 검진 내시경을 할 때마다 위궤양으로 의뢰되었던 분입니다. 사실 궤양이 아니라 미란입니다. 궤양이라는 진단을 붙여서 일이 복잡하게 꼬였지, 검진 내시경 당시 미란이라고 붙였으면 외래로 의뢰되는 번거로움이 없었을 환자입니다. 궤양은 궤양으로, 미란은 미란으로 불러줍시다.


[헬리코박터 제균치료 후 현저히 좋아진 경우]

아래 증례들은 헬리코박터 제균치료 후 현저히 좋아진 경우입니다. 저는 prepyloric erosion/ulcer의 발생에는 기계적인 자극과 염증 모두 관여한다고 생각하고 있습니다.

 전정부와 위체부의 다른 erosion들도 거의 다 좋아졌습니다.


[Gastric cancer at prepyloric area]

위암과 구분이 어려운 경우도 있습니다. 늘 주의해야 합니다. 아래 증례는 암이었습니다. 의뢰 전 첫 내시경에서는 좀 더 암 같아 보였으나 의뢰 후 재검에서는 첫 검사만큼 명확하지 않았습니다. 아마도 위산분비억제제를 드신 영향 같습니다. 점막에 국한된 2.5cm M/D adenocarcinoma였습니다.

 점막암

아래 증례도 위암이었습니다. 함물부의 edge가 불규칙하고 바닥도 flat 하지 않은 등 암 소견이 뚜렷했던 경우입니다.


Stomach, radical subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at pylorus and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc + IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 2.0x1.8 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 20 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified


 [References]

1) EndoTODAY 위염

2) EndoTODAY 궤양은 궤양이고 미란은 미란입니다

2023년 1월 27일 금요일

Rituximab을 포함한 항암치료 등 다양한 면역억제치료를 할 때 B형 간염 reactivation을 주의해야 합니다. 항바이러스제를 미리 쓰고 있습니다.

오래 전 SMC 월요점심집담회에서 신동현 교수님께서 Reactivation of hepatitis B에 대하여 강의해 주신 내용을 복기해 봅니다. 


[FAQ]

[질문] 급성 B형 간염을 앓은 후 HBsAg (-), HBcAb (+)인 사람은 간세포에 HBV DNA가 integration되어 있지 않을 가능성이 높으므로 reactivation 위험은 낮습니다. 만성 B형 간염을 앓다가 HBsAg (-), HBcAb (+)인 사람은 간세포에 HBV DNA가 integration되어 있을 확률이 높으므로 reactivation 위험은 높을 것입니다. 문제는 자기도 모르게 HBcAb (+)가 된 사람인 것 같습니다. 게다가 보통 chemotherapy에선 HBsAg/sAb만 검사하고 HBcAb는 검사하지는 않고 있는데... 향후 모든 항암치료, 모든 면역억제치료 전에 HBcAb를 꼭 측정해야 할까요?

[답변] 위험성은 낮아서 lymphoma 이외에는 항암치료 전 HBcAb를 측정하지는 않고 있습니다. (이준행 註: lymphoma 항암치료에서는 HbcIgG를 측정하고 있습니다. 특히 rituximab (a monoclonal CD20 antibody)을 사용할 때에는 그 위험도가 상당히 높아집니다. Prophylatic treatment를 권하고 있습니다)

[질문] Prophylaxis (HBcAb 양성이면 치료)와 pre-emptive (DNA가 양성이면 치료)의 효과는 비슷하다는 점과 간효소수치가 높아진 후 사용하는 on demand는 효과가 없다는 것은 잘 알겠습니다. 간수치가 정상치를 살짝 상회하는 경우 혹은 평소보다 2배 높아진 경우 정도에 항바이러스 약제를 쓰면 어떻습니까?

[답변] ALT monitoring 효과는 낮습니다. DNA로 monitoring을 해야 도움이 됩니다. 문제는 DNA 검사 결과가 1주일 정도 걸리는 것입니다.

[질문] Pd 30mg 1달 정도 쓰는 것은 어떻습니까?

[답변] 저위험군입니다.


[2019-11-28. 추가]

2019년 11월 소화기학회지에 "면역억제자에서 만성 B형간염의 예방적 치료"라는 제목의 종설이 실렸습니다.

 PDF 1.3M

2018년 9월 17일 월요소화기집담회에서 신동현 교수님께서 관련된 강의를 해 주셨던 기억이 납니다. HBsAg 양성 환자에서 면역억제치료를 할 때 간수치(ALT)로 monitoring하는 것은 효과가 낮고 DNA로 monitoring 해야 한다는 점을 강조해 주셨었습니다. 간수치가 오른 후 항바이러스 치료를 하더라도 별 효과가 없고 hepatic failure에 빠진다는 점을 배웠습니다.


[2021-1-18. 이준행]

안녕하십니까. HBsAg (-)이나 HBcIgG positive인 환자에서 어떤 경우에 entecavir를 미리 써야 하는지 늘 헷갈려서... 다시 한번 신동현 교수님께 문의하여 답변을 받았습니다. 참고하시기 바랍니다.

요컨데.... 면역억제 할 때나 항암치료 할 때에는 HBsAg 음성이라고 방심하지 말고 HB core antibody를 확인하여 DNA까지 검사를 하던지 정기적으로 check 하던지 entecavir를 미리 쓰던지 하라는 것입니다. 문의했던 환자는 Gastric lymphoma 환자에서 entecavir를 항암치료 끝나고 난 후 1년까지 써야 하는 경우였습니다. GI part에서는 주로 lymphoma나 크론병이나 eosinophilic gastroenteriti에 해당합니다.

[2021-1-18. 신동현 교수님 답변]

HBcIgG+ 인 분들은 HBsAg 음성이어도 Rituximab 사용시 HBV 가 reactivation할 수 있습니다. 과거에는 monitoring하다가 HBV reactivation시 치료하였는데, HBV reactivation시 너무 fatal한 경우들이 많아서, entecavir 등 항바이러스제를 prophylaxis목적으로 사용하는 것을 권고하는 가이드라인들이 많습니다. 2019년 개정된 우리나라 간학회 가이드라인이고 관련된 문구는 아래와 같습니다.

[Recommendations]

3. In HBsAg-negative, HBV DNA-undetectable, anti-HBc-positive patients, serum HBsAg and HBV DNA should be monitored during high-risk immunosuppression/chemotherapy and antiviral therapy started when HBV reactivation occurs. (A1) In particular, when a regimen includes rituximab, antiviral therapy can be initiated promptly at the start of immunosuppression or chemotherapy. (B1) 4. Prophylactic antiviral therapy should be maintained for at least 6 months after the termination of immunosuppression or chemotherapy and for at least 12 months after the termination of therapy if rituximab was included. (B1)

[2021-1-18. 이준행 추가 질문]

2018년 강의하실 때 답변 주신 내용을 제가 메모해 둔 내용입니다. 그 중 " 위험성은 낮아서 lymphoma 이외에는 항암치료 전 HBcAb를 측정하지는 않고 있습니다." 부분에 대하여 질문드립니다. 알려주신 가이드라인을 보니 immunosuppression 전에 anti-HBc를 검사하도록 되어 있었는데요... 현 시점의 답변은 어떠한지 궁금합니다. lymphoma 이외에도 immunosuppression 전에는 HbcAB 검사를 해야 한다고 권하고 있는지요?

[2021-1-18. 신동현 교수님 추가 답변]

Immunosuppression이라는 것이 intensity에 따라 HBV reactivation risk 차이가 있어서 모든 경우에 권하진 않고, intensity를 고려하고 있습니다. 아직 모든 의사가 동의하고 있지는 않습니다만; 간학회 가이드라인에서도 risk를 아래와 같이 기술하고 있어서, high risk는 반드시 예방적 항바이러스제 사용을 권고하고 있고, moderate는 individulize, low risk는 크게 권하고 있지 않습니다.

대표적인 임상 상황으로는

1) 림프종 - 대부분 rituximab이 포함되므로 반드시 HBcIgG 확인 및 예방적 항바이러스제 사용

2) Hematologic stem cell transplantation : 면역억제제 장복하게 되고 스테로이드도 고용량 사용하므로 HbcIgG확인및 예방적 항바이러스제 사용

3) non-liver solid organ transplantation (kidney, lung, heart): HbcIgG확인및 예방적 항바이러스제 사용하는 추세

4) 기타 암종 systemic chemotherapy - 아래 표 참고해서 결정하는데, chemotherapy intensity봐서 간혹 하기도 하는데, 일반적으로는 잘 하지 않습니다. 대표적으로 후 위암/대장암 후 보조항암치료때는 low risk가 되는 경우가 많아 HBcIgG 확인 및 항바이러스제 사용 잘 안하고 있습니다.

2023년 1월 26일 목요일

Lymphagiectasia

1. Introduction to intestinal lymphangiectasia

Intestinal lymphangiectasia에 대한 개략적인 이해를 위해서는 삼성서울병원 소아청소년과 김미진 교수님의 2021년 종설을 추천합니다 (Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2021).

 진단 알고리즘

 치료 알고리즘

특기할만한 점은 lymphatic channel에 대한 radiologic approach 술기가 발전하여 lymphatic에 대한 angiographic intervention이 가능한 증례가 있다는 점입니다. Protein losing enteropathy로 오래 고생하였던 환자에 대한 embolization 치료가 소개되었습니다. 대단한 일입니다.

 Lymphatic anatomy

 Duodenal lymphatic embolization

Diffuse 하거나 extensive한 경우는 여전히 diet와 약물치료에 의존할 수 밖에 없습니다. 특기할만한 점은 lymphatic channel에 대한 radiologic approach 술기가 발전하여 lymphatic에 대한 angiographic intervention이 가능한 증례가 있다는 점입니다. Protein losing enteropathy로 오래 고생하였던 환자에 대한 embolization 치료가 소개되었습니다. 대단한 일입니다.

 약물치료

장기이식환자에게 투여되는 면역억제제이기도 한 sirolimus가 lymphangiectasia에서도 사용됩니다. 김미진 교수님 종설(Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2021)에는 다음과 같이 언급되어 있습니다. "Sirolimus is has been used to treat lymphangiectasia. Sirolimus acts directly on lymphatic endothelial cells and changes mammalian target of rapamycin signaling, which suppresses lymphatic sprouting and proliferation, and induces apoptosis. Sirolimus acts directly on lymphatic vessels, but not by controlling lymphatic flow unlike octreotide or dietary therapy."


2. Duodenal lymphangiectasia

 검진 내시경에서 십이지장 유암종 의심으로 조직검사 없이 의뢰된 분으로 영 아닌 것 같아서 몇 개월 후 재검을 하였고 lymphangiectasia였습니다. 약간 어이없는 일이었습니다.

어디까지 lymphangiectasia로 할지 어디서부터 lymphangioma라고 할지 고민입니다만... 뭐래도 상관은 없습니다. 별 임상적 의의는 없으므로.

 조직검사 후 잠시 하얀 물이 나왔습니다.

 조직검사 후 잠시 하얀 물이 나왔습니다. 조직병리 결과는 lymphangioma라고 report 받았습니다.

 조직검사 후 잠시 하얀 물이 나왔습니다. 조직병리 결과는 lymphangiectasia라고 report 받았습니다.