2018년 12월 16일 일요일

위식도접합부 용종 1예

Benign polyp 같은데 외부에서 시행한 조직검사 결과가 "suspicious for malignancy"라고 되어 있어서 확인을 위하여 EMR polypectomy를 시행하였습니다. 최종 병리 결과는 예상한 바대로 "acanthotic squamous epithelium with focal inflamed granulation tissue"로 나왔습니다. 전체를 절제하여 안심을 하게 되었다 정도의 의미가 있을 것 같습니다.

Lymphomatous polyposis - 사진 한 장을 보고 subtype을 맞출 수 lymphoma입니다.

 좌측 사진을 보십시오. 지금까지 제가 본 증례 중 가장 전형적인 lymphomatous polyposis 형태의 mantle cell lymphoma입니다.

 2016-9-23 내시경 집담회 서울대병원 증례. 대장 용종 EMR 후 cyclin D1 (+) mantle cell lymphoma로 진단되었으나 수 년 간 follow up loss가 되었음. 수 년 후 추적내시경에서 SMT 유사한 lymphomatous polyposis 양상이었음. 첫 임상상이 대장 용종이었고 10년 후까지 주된 병소가 대장과 mesentery였기 때문에 primary colonic mantle cell lymphoma로 판단하였음.

 8년전 진단되었고 항암치료 후 호전되었다가 최근 재발됨. 용종 부위조직검사에서 모두 mantle cell lymphoma가 나옴.

2018년 12월 15일 토요일

열심히 가르친 보람을 느낍니다. 보만 4형 진행성 위암 진단에 대하여

[2018-12-13] 제 강의를 듣고 보만 4형 진행성 위암을 발견하는데 도움을 받았다는 애독자의 편지입니다. 감사합니다. 열심히 가르치고 열심히 배우는 의사가 좋은 의사입니다.


 [Why Borrmann type IV is important?]

위암의 내시경 진단의 핵심은 보만 4형 진행성 위암입니다. 위내시경을 하는 의사는 평생 적어도 한번 보만 4형 진행성 위암으로 고생할 운명이기 때문입니다. 보만 4형이 중요한 이유를 몇 가지 들어보겠습니다.

  1. 놓치기 쉽다.
  2. 의사나 환자 모두 방심하기 쉬운 젊은 여성에 많다.
  3. 장막 전이가 흔하다.
  4. 조직 검사 음성이 많다.
  5. 건강검진 수진자들에게도 발견된다.
  6. 신전 여부로 감별 진단하기 힘들다.
  7. 과증식성 위염과 구분이 어렵다.


 [Cases]

 매우 큰 보만 4형 진행성위암이지만 점막병소는 노란색 박스 안 뿐이었습니다.

 복막 전이를 동반한 보만 4형 진행성 위암 (마지막 내시경: 5개월 전)

 2013년 환자입니다. 대장까지 침범된 상태였습니다. 위내시경 조직검사에서 암이 나오지 않아서 EMR까지 했는데도 암이 나오지 않아서 결국 laparoscopy로 조직을 확인할 수 있었습니다. (마지막 내시경: 20개월 전)

 Colon invasion, 복막전이에 의한 hydronephroureter 상태로 진단된 보만 4형 진행성 위암. 이 환자는 뚜렷한 mucosal erosion은 없었으나 조직검사에서 P/D adenocarcinoma로 나옴.

 좌측 사진 한 장만 보아도 정상이 아니라는 것, 뭔가의 infiltrative한 condition임을 알 수 있습니다. 우측의 작은 사진들을 보면 진단은 명확해집니다.


 [Random thought] 보만 4형 진행성 위암을 진단하지 못하였다고 유죄 판결을 받은 사례에 대하여 (2016-12-16)

보만 4형 진행성 위암을 진단하지 못하였다고 유죄 판결을 받은 사례에 대한 기사를 보았습니다. 중간에 'atypical gland라는 조직소견과 CT에서의 위벽 비후' 정도의 소견이 있었던 것 같습니다. 그러나 "A씨가 위암에 관한 치료를 좀 더 빨리 받을 수 있었고, 나아가 그 치료를 통해 다소나마 생존기간을 연장할 수 있는 여지도 있었을 것" 정도로 의료진에게 유죄 판결(2,500만원 배상)을 내린다면 정상적인 진료가 쉽지 않을 것 같습니다. 보만 4형 진행성 위암은 현대 의학에서도 잘 발견하기 어려운 질병인데, 이에 대하여 너무 엄격한 잣대를 들이댄다면 결코 국민에게 유익하지 않은 '무한 과잉 진료, 무한 방어 진료'로 연결되지 않을까 걱정입니다. 보만 4형 진행성 위암은 처벌만으로 진단율을 높일 수 있는 일은 아니라고 생각하는데... 여러분의 의견은 어떻습니까?

[2016-12-16. 청년의사] 말기 위암을 위장염으로 오진한 의사, 손해배상 책임

사망 가능성이 높은 말기 위암 환자를 위장염으로 진단한 의사에게 법원이 환자의 생명 연장 기회를 놓치게 한 책임을 물어 손해배상 판결을 내렸다. 인천지방법원 제16민사부는 위암으로 사망한 A씨의 유족 B씨가 E병원 의료진을 상대로 청구한 손해배상 청구 소송에서, 의료진이 유족에게 2,500만원을 배상하라고 주문했다.

2012년 9월 경 소화불량 등의 증상으로 E병원에 내원한 A씨는 복부 CT 검사 및 혈액검사를 통해 위장염 소견을 받았다. 이에 E병원 의료진은 A씨에게 입원을 권유했으나 A씨는 이를 거절했다.

2013년 3월 경 A씨는 다시 E병원에 내원해 소화불량, 복부 팽만감, 설사 등의 증상을 호소했고 위 내시경과 혈액검사, 위 조직검사를 시행해 받은 결과 미란성 위염과 만성 위염으로 진단받아 약을 처방받았다. 하지만 A씨의 상태는 크게 차도가 없었다. A씨는 약을 복용한 후에도 증상이 나아지지 않았고, E병원 의료진은 대학병원 진료를 권유했다.

2013년 9월 S대학병원으로 전원된 A씨는 그 곳에서 시행한 위 내시경과 조직검사 결과 보르만 4형(Borrmann type 4)의 진행성 위암 확진 판정을 받았다. 이후 A씨는 S대학병원에서 2013년 1월 경 부분적 위절제술을 받고 치료를 지속하던 중 2015년 4월 26일 사망했다.

A씨의 유족 B씨는 소장에서 "A씨가 E병원에 내원한 이후 소화불량, 설사 등의 증상을 호소했으므로 D씨는 단순한 위염으로 판단해 치료를 할 것이 아니라 위암으로 의심하고 치료를 했어야 했다"며 "의료진이 제때 위암을 발견하지 못해 A씨가 치료받을 기회를 상실해 사망했으므로, 의료진이 재산상,정신적 손해 2억143만원을 배상해야 한다"고 주장했다.

이에 대해 E병원 의료진은 "보르만 4형 위암은 내시경 검사나 조직검사에서 쉽게 발견할 수 없는 유형으로 병원에서 실시된 CT 검사, 내시경 검사, 조직검사에서 위염, 위궤양 소견만 확인됐을 뿐 위암을 의심할 만한 결과는 도출되지 않았던 점 등을 종합하면, 의료진이 A씨의 위암을 발견하지 못한 점에 과실은 없다"고 항변했다. 이어 " 설령 의료진 과실이 인정된다고 하더라도 보르만 4형 위암의 경우 예후가 좋지 않고 A씨 사망의 직접적 원인이 과음과 흡연으로 인한 위암 발병인 점 등을 고려했을 때, 의료진의 과실과 A씨의 사망 사이에 인과관계가 인정되지 않는다"고 피력했다.

법원은 E병원 의료진의 과실을 인정하며 B씨의 손을 들어줬다. 재판부는 "2013년 3월경 실시된 A씨의 조직검사 결과 비정형 세포라는 세포이상이 관찰됐고, CT 검사에서 두꺼운 위벽이 확인돼 종양으로 의심할만한 상황이었다"면서 "하지만 의료진은 A씨의 증세에 대한 원인을 찾기 위해 추가적인 검사를 실시하거나 적어도 상급병원으로 전원시킬 주의의무가 있음에도 이를 위반하고 추가적인 조치를 하지 않음에 따라 위암의 진단 및 치료의 적기를 놓치게 한 과실이 있다"고 판단했다.

다만 "A씨가 E병원에 다시 내원했을 때 위암이 상당히 진행됐을 가능성을 배제할 수 없고 보르만 4형 위암의 경우 예후가 좋지 않아 말기 위암 환자의 5년 생존율 극히 낮으므로 A씨가 위암진단을 받고 치료를 시작했더라도 사망의 결과를 피하기는 어려웠을 것으로 보인다"며 "의료진 과실과 A씨의 사망 사이의 인과관계가 인정되기 어렵다"고 판시했다.

그러나 "의료진의 이러한 과실이 없었더라면 A씨가 위암에 관한 치료를 좀 더 빨리 받을 수 있었고, 나아가 그 치료를 통해 다소나마 생존기간을 연장할 수 있는 여지도 있었을 것"이라며 "의료진의 과실로 인해 그 치료를 받아 볼 기회를 상실했다고 볼 수 있고, 이로 인해 A씨와 B씨가 정신적 고통을 받았을 것이 명백하므로, 이를 배상할 의무가 있다"고 주문했다.

관련된 내용을 다른 신문에서 좀 더 찾아보았습니다 (의학신문 관련 기사). 보만 4형 진행성 위암을 정확히 진단하여 치료한 병원은 보라매병원이었습니다.


 [FAQ]

[2013-2-13. 애독자 질문]

Borrmann type 4에 관한 내용 잘 받아보았습니다. 감사드립니다. 조직검사가 음성으로 나오는 경우, CT를 찍어보고 의심스러우면 바로 수술을 보내시나요, 아니면 다른 방법을 이용해서 조직검사를 다시 하시나요? 보통 cancer가 submucosal spread하는 경우, 조직검사를 할 때 딱딱한 느낌이 와서, 위염에 의한 hypertrophic folds와는 구분이 될 것 같은데, 선생님의 경험은 어떠신지요?

[2013-2-13. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 임상상이 보만 4형 진행성위암에 합당하면 내시경 조직검사에서 암이 확인되지 않더라도 수술을 보내고 있습니다. 저는 구태여 내시경 재검이 필요하다고 생각하지는 않지만, 외과의들은 보통 수술 전 내시경을 다시 처방하곤 합니다. 이런 경험이 여러번 쌓이면서 이젠 저도 '보만 4형 진행성위암이 의심되면 수술 전 내시경 검사를 2번 한다'는 것을 원칙처럼 생각하게 되었습니다. 아무래도 수술 이전에 조직학적 확진이 있으면 수술 방법 결정도 쉬워지고 환자에게 설명하기도 쉬워지는 장점이 있기 때문입니다. '딱딱한 느낌'으로 보만 4형 진행성 위암과 hypertrophic fold를 정확히 구분하기는 어렵다고 생각합니다. 딱딱하면 보만 4형 진행성위암일 가능성이 높습니다. 그러나 딱딱하지 않다고 암이 아닌 것은 아니기 때문입니다.계속되는 EndoTODAY에서 좀 더 자세히 설명드리겠습니다.


 [References]

1) 이준행. 비후성 위염과 보만 4형 진행성위암 (내시경학회세미나 강의록)

2) EndoTODAY 보만 4형 진행성 위암. EndoTODAY 20130210 부터 EndoTODAY 20130405

3) 보만 4형 진행성 위암 표준 강의록

 PPT PDF 8.3 M



2018년 12월 14일 금요일

무증상 호산구 식도염 (asymptomatic eosinophilic esophagitis)

[2017-1-3. 애독자 질문]

이번에 처음으로 eosinophilic esophagitis로 진단된 분입니다. 특징적인 소견이 보여 조직검사를 하였고 eosinophil이 HPF 상 34개 관찰되었고 혈액검사에서 호산구가 11.8%였습니다.

문제는 이분이 그리 불편한 증상이 없다는 점입니다. 살짝 삼킬때 불편한 증상이 있으나 바로 물을 마시면 괜찮아져서 치료가 필요없다고 느끼는 분입니다. 제 생각엔 refer하여 스테로이드 inhaler 치료를 생각했는데, 불편한 증상이 없는 분이라면 적극적인 치료를 권하지 않아도 되는 걸까 궁금해서 메일 올립니다.

[2017-1-3. 이준행 답변]

증상을 다시 한번 잘 물어보는 것도 좋을 것 같습니다. Eosinophilic esophagitis 같기는 한데... PPI responsive esophageal eosinophilia (PPI-REE)라는 것도 고려해야 하므로 아주 증상이 심하지 않는 한 처음부터 steroid를 쓰지 않고 몇 주간 PPI를 써서 증상의 변화를 보는 것이 보통입니다. 호전되면 그만이지만, 호전되지 않으면 그 때 steroid 사용을 고려하면 될 것 같습니다. [2018-12-14. 이준행 註: PPI-REE는 더 이상 사용되지 않는 용어입니다.]

[2018-12-13. 애독자 질문]

무증상 남자 40세의 검진 내시경입니다. 하부식도에 longitudinal 하게 길게 고랑처럼 파여있는 소견이 관찰되었습니다.

호산구성 식도염이 이렇게 보인다고 배웠던것 같은데요... 무증상 검진 내시경에서, 이런 소견이 관찰되면, 어떻게 처치해야 하는지요? Biopsy 를 해야하는지요?

[2018-12-14. 삼성서울병원 민양원 교수님 답변]

Rings, furrows가 함께 있는 전형적인 EoE 내시경 모양입니다. 그래도 우선적으로 조직검사를 통해 확진(Eosinophil >15/HPF)을 내리는 것이 필요하겠습니다. EoE 치료는 증상해소와 조직학적 관해 두 가지를 목표로 시행되는데 무증상 상태에서도 염증이 진행되어 협착형(stenotic)으로 발전할 수 있기 때문입니다.

무증상 EoE 치료에 대한 consensus 는 없지만 이제까지 알려진 자연경과(만성, 진행)를 고려하면 PPI (다음으로는 topical steroid 사용 가능) 치료로 관해를 유도해야 할 것 같습니다 (병리학적 eosinophilia 해소). 이후로 정기적 추적 관찰을 하면서 재발하지 않는지 살펴야 할 것 같습니다 (삼킴곤란, 가슴쓰림, 가슴통증과 같은 증상 재발 또는 식도내 eosinophilic infiltration 발생).

Benign gastric ulcer healing stage

누군지 잊었지만 어떤 분이 BGU healing stage를 다음과 같이 말하였습니다.

Healing stage 1 
- Erythematous rim develops surrounding the ulcer base 
- Whitish coating base of the ulcer becomes smaller and thinner 
- Regenerating epithelium is seen to extend into the ulcer base 
- Ulcer base shrinks in a concentric fashion

Healing stage 2 
- Ulcer base loses its punched-out appearance and becomes irregular and less well defined 
- Erythematous margins slightly nodular 
- Gradually regenerating epithelium almost completely covers the ulcer floor and whitish base shirinks further

아래는 제가 healing stage ulcer를 설명할 때 항상 보여주는 전형적 사진입니다. 느낌이 오지 않습니까? 내시경은 느낌입니다.

어떤 위궤양 환자는 처음부터 healing stage인 경우도 있습니다. 사실 많습니다.


   

DEX workshop에 참가하였던 한 선생님으로부터 메일과 함께 DEX-1에 대한 답안지를 받았습니다.

"안녕하십니까 교수님. 저는 11월 25일 DEX workshop에 참석하였던 서울대학교 가정의학과 2년차입니다. 내시경을 배우고 싶다는 생각은 가지고 있었지만 어디서부터 어떻게 공부해야하고 배워야할지 체계적으로 공부하기 힘들어서 막막해하던 차에 엔도투데이 구경하다가 가까운 시일내에 DEX workshop 이 열리는 걸 알고 참석하게 되어 정말 많은 도움을 받았습니다.

그 동안 내시경 참관은 많이 해봤지만 정작 그 소견을 어떻게 기술하고 또 어떻게 판독해야하는지에 대해서 고민을 해본 적이 없었는데 DEX workshop 참여를 통해 내시경의 '언어'를 조금이나마 맛본 것 같아서 교수님께 정말 감사드립니다.

교수님 말씀대로 저도 어차피 내시경을 해야할거면 제대로 잘 배워야 환자한테도, 저한테도 좋은 일이라고 생각합니다. 앞으로 DEX advanced course 및 BOXIM 참여의 기회가 생긴다면 더 열심히 참여하고 내시경 공부도 지속적으로 해나가고 싶습니다.

DEX quiz 1회차 문제 그날 공부한 것과 내시경책 뒤적거리며 풀긴했는데 아직 저에게는 Impression을 잡는 것이 좀 어렵게 느껴집니다. 앞으로 DEX quiz 첨삭받고 더 여러회차를 풀면 점차 나아질 수 있겠지요?^^

늘 후학들을 위해서 힘써주셔서 진심으로 감사드립니다. 날씨 추운데 감기 조심세요 :)

2018년 12월 13일 목요일

조충에 대한 praziquantel 투여 후 추가 검사 처방이 필요한가에 대하여

[2018-12-13. 애독자 질문]

흔치 않은 기생충 질환을 접했는데, 생각나는 분이 교수님밖에 안 계셔서 이렇게 불쑥 메일을 드립니다. 젊은 여성이고, 항문으로 기다란 생물체가 나와서 놀라서 오신 분입니다. 변기 사진을 찍어왔는데, 제가 볼 때는 조충 가능성이 높을 것 같다고 생각되어, praziquantel 10mg/kg 로 1회 처방 후 치료 종료되었다고 말씀드렸지만..

 대장내시경을 위해 bowel preparation하는 도중에 배설된 조충 (EndoTODAY 자료 사진)

이번 일이 너무 충격적이었던지 인터넷으로 기생충 감염 사례를 찾아보면서 다른 기생충의 복합감염은 없는지 추가로 확인해 달라고 합니다. 조충 감염에서 약물 치료 이외에 다른 기생충 질환을 생각하고 추가 항체 검사나 충란 검사를 하시는지 문의드립니다.

[2018-12-13. 이준행 답변]

Tapeworm입니다. 병리과나 기생충학교실로 sample을 보내 species를 확인하면 좋습니다. 병리과에서는 species를 판단하지 못하는 예도 많아서 기생충학교실로 보낼 것을 권합니다. 어렵다면 일반적인 약 praziquantel을 아주 조금 투여하면 그만입니다. 선생님께서 이미 처방하신 그 용량입니다. Praziquantel 10mg/kg 딱 1회.

조충과 다른 기생충의 복합감염은 드문 일입니다. 다른 증상이 없다면 추가 검사를 권할 필요는 없습니다. 항체검사를 하면 specificity나 sensitivity가 문제여서 오히려 혼란스럽습니다. 저는 tapeworm 환자에서 항체검사를 처방해 본 적이 없습니다. 의학적인 근거가 없기 때문입니다.

영 검사를 원하시면.... stool exam을 해 보실 것을 권합니다. 더 이상 권할 것은 전혀 없는데요..... 그대로 영 원하시면 환자가 원하는 검사를 처방해 주는 수 밖에 없습니다. 그래도 뭔가를 더 원하시면 큰 병원 가셔서 전신 건강검진 받도록 권하는 수 밖에 없습니다.

물론 환자가 많이 놀라서 검사하고 싶다는 생각을 하는 것은 당연한 일일 수 있으나, 검사가 필요하지 않은 상황이라는 것을 신뢰감있게 설명하는 것도 훌륭한 의사의 덕목입니다. 감사합니다.

A case of gastric neuroendocrine carcinoma

 
Subtotal gastrectomy: Neuroendocrine carcinoma (G3) 
1. Name of Procedure: Radical subtotal gastrectomy 
2. Site of Tumor: Stomach (distal antrum and posterior wall) 
3. Diagnosis: Neuroendocrine tumor 
4. WHO classification(2010): Poorly differentiated Neuroendocrine carcinoma (G3) 
5. Multiplicity: Single 
6. Size: 1.9x0.5 cm 
7. Extent: Mucosa and submucosa 
8. Grading: Mitotic Count(/10HPF): >20, Ki-67 labeling index: G3>20% 
9. Immunohistochemical Stains: Synaptophysin : Positive 
10. Lymphovascular invasion: Not identified 
11. Perineural invasion: Not identified 
12. Lymph node metastasis: 0/20: "3", 0/7; "4", 0/4; "5", 0/0; "6", 0/3; "7", 0/0; "9", 0/0; "8a", 0/5; "11p", 0/1; "12a", 0/1; "4sb", 0/0; "1", 0/6) 
13. Resection Margins: Negative: Safety margin : 2 cm 
14. AJCC stage by 8th edition: pT1 N0  

Candida-infected gastric ulcer

위궤양 혹은 십이지장 궤양에 fungal colonization이 동반되는 경우가 있습니다. 칸디다 감염은 궤양 치유 속도에 영향을 미치지 않습니다. 치료도 달라지지 않습니다. Antifungal agent를 투여할 필요도 없습니다. 그냥 PPI만 주면 그만입니다.

 칸디다 관련 궤양의 전형적인 예입니다. 칸디다가 먼저인지 궤양이 먼저인지 알 수 없지만 저는 궤양이 먼저라고 생각하고 있습니다.

 통상의 위궤양 치료 후 경과관찰인데 완전히 호전되었습니다.

Candida 감염이 동반된 궤양을 설명한 어떤 저널 (Hirasaki S. J Gastroenterol 1999;34:688-693)의 일부를 옮깁니다. "Candida-infected gastric ulcer should be suspected in patients with a gastric submucosal tumor-like lesion with a thick, yellowish-white coated ulcer of unclear border on its summit, and this lesion should be distinguished from malignant diseases." 우리 증례를 그대로 설명해 주는 것 같습니다.


[위궤양 + Candida]

 위궤양 + Candida

 위궤양 + Candida

 '위궤양 + Candida'였고 궤양약만 써도 호전되었습니다. Follicular lymphoma도 가지고 있던 환자입니다.

2018년 12월 12일 수요일

2019년에는 초음파 워크샵을 시작해 볼 목적으로 몇 가지 시도를 하고 있습니다.

12월 12일 저녁 첫 hands-on training session을 가졌습니다. 도와주신 분들께 감사드립니다. 

Exophytic gastric GIST with liver metastais

 
Liver biopsy: Gastrointestinal stromal tumor 
C-KIT (CD 117) : Diffusely positive in tumor cells 
Ki-67 : Positive in up to 8% of tumor cells 
DOG-1 : Focally positive in tumor cells  

EndoTODAY는 교과서가 아닙니다. Peer-review article이 아닙니다. 공부는 논문과 교과서로 하시고 EndoTODAY는 참고서로 생각해 주세요. 혹은 찌라시 정도

[2018-12-12. 애독자 질문]

안녕하세요. Endotoday를 보면서 공부를 하고 있는 내과 봉직의입니다. 위내시경 조직생검 병리과 보고에 H. pylori가 보인다는 보고가 나오는 경우가 있습니다. 위암도 아니고, 십이지장궤양도 없고 그런 경우에도... 아래는 예제입니다. 
* The Updated Sydney System 
Site : antrum 
1. H. pylori colonization : marked 
2. Neutrophil activity : moderate 
3. Mononuclear cells : moderate 
4. Atrophy : not applicable 
5. Intestinal metaplasia : marked 
DIAGNOSIS: Chronic active gastritis, H.pylori associated with intestinal metaplasia

이 경우 H. pylori 유무에 대해서 어느 정도 신뢰해야 하는 것일까요? 신뢰한다면 환자에게 어느 정도까지 설명을 해야 하는 걸까요?

1) 보통의 위조직생검에 대한 병리슬라이드 제작은 H&E stain후에 병리과의사가 판독하는 것으로 알고 있습니다. 이 경우 위조직생검 슬라이드에서 나선형태의 무언가가 보이면, H.pylori로 의심할 수 있다라고 병리수업시간에 얼핏들은 듯 합니다. (공부가 부족해서 얼핏만 기억이 납니다.) 이렇다면 병리과 의사가 단정적으로 H. pylori associated 라고 했을 경우 환자에게 그대로 "헬리코박터균이 있습니다"라고 설명해도 될까요?

2) 환자에게 설명한다면 어느정도까지 설명해야 하는 걸까요? 이건 저의 언어능력이 부족해서 생기는 문제입니다. 조직생검에서 생각외로 많은 분들이 H.pylori associated 라고 보고가 됩니다... 여기에 with intestinal metaplasia 까지 있다면... 환자분에게 설명하다보면, '장상피화생도 위암의 원인이 될 수 있고, 헬리코박터균도 위암의 원인이 될 수 있다.' 라고 환자가 받아들이면서... '위암의 원인이 될만한 상황이 두 가지가 겹쳐 있으니...위암의 발생가능성이 높은 것 아니냐?'라고 이야기가 진행되는 경우가 많습니다. 그래서 '위조직검사에서 보고된 H. pylori의 경우 십이지장궤양이나 위선암, Maltoma등 특정상황에서만 환자에게 설명하고, 그렇지 않은 일반적 상황에서 보고된 H.pylori의 경우 환자에게 고지를 안해야 하나'라는 생각이 들더군요... 일반적인 위내시경 검사시 병리조직검사에서 발견된 H. pylori의 경우, H. pylori에 대해 환자에게 얼마만큼 설명하는 것이 옳은 선택일까요?

[2018-12-12. 애독자 질문]

공부는 교과서와 논문으로 하는 것이 좋습니다. EndoTODAY를 주교재로 삼아 공부하지 말 것을 권합니다. 개인적인 의견이 너무 강하기 때문입니다. 모든 분야의 최신 지견을 담고 있는 것도 아닙니다. EndoTODAY는 세번째 혹은 네번째 정도의 부교재로 삼으십시오. 질문에 대한 답변입니다.

1) H. pylori 감염을 확인을 위한 조직검사의 sensitivity는 낮지만 specificity는 높습니다. 아주 들물게 non-pylori Helicobacter인 경우가 있겠으나 너무나 드문 일이라 통상적인 경우에 고려할 정도는 아닙니다. 그래서 조직검사에서 있다고 하면 믿는 것이 상책입니다.

2) 헬리코박터를 치료할 생각이면 설명하고 그렇지 않으면 설명조차 하지 않는 것이 보통입니다. 통일된 치료 적응증은 없습니다. 가이드라인이 없는 것은 아니지만 나라마다 다릅니다. 전문가마다 가이드라인을 바라보는 시각도 다릅니다. 저는 가급적 모든 헬리코박터를 제균하는 것을 선호합니다. (교수들 사이에서는 소수 의견에 가깝습니다.) 저 같으면 아래와 같이 설명합니다. 

[헬리코박터에 대한 설명]

2017년 말까지는 소화성 궤양이나 위암 환자에서만 헬리코박터 치료가 가능했습니다. 그런데 2018년 1월 1월부터 소화성 궤양이나 암 환자가 아니더라도 제균치료가 가능하게 되었습니다. 많이 비싸지는 않지만 "약값 전액을 환자가 부담토록 함"으로 결정되었습니다.

원하시면 제균치료를 처방해 드릴 수 있습니다. 소화성 궤양을 어느 정도 예방할 수 있으며, 아직 논란이 있지만 위암 발생률이 낮아진다는 일부 주장이 있기 때문입니다.

두 종류의 항생제와 한 종류의 위산분비억제제를 1주 투약합니다. 주로 항생제 때문에 설사 등 위장장애나 알러지와 같은 부작용이 가능합니다만 개인차는 큽니다. 심하면 약을 중단해야 하겠지만 경한 위장장애만 있는 경우는 가능한 모든 약을 정해진대로 전부 복용하시기 바랍니다. 제균 성공률은 80% 전후입니다. 치료가 잘 되었는지 확인하기 위하여 약 8 주 후 호기검사를 합니다.

계획: 제균치료 (100/100) + 8주 후 호기검사

[화생성 위염에 대한 설명]

서양 교과서에는 화생성 위염이 위암의 위험인자로 씌여 있습니다. 그러나 위암이 많은 우리나라에서는 이야기가 약간 다릅니다. 우리나라는 세계적으로 위암 발생률이 가장 높은 국가에 속합니다. 이런 환경에서는 서양과 달리 화생성 위염의 의미가 명확하지 않다는 말씀입니다. 화생성 위염이 없더라도 위암은 얼마든지 발생할 수 있습니다.

비특이적 복부 증상이나 검진 등을 통하여 우연히 발견된 화생성 위염에 대하여 어떻게 접근하는 것이 좋을지 명확하지 않습니다. 통일된 가이드라인이 없다는 말씀입니다. 의사들의 보편적인 입장은 거의 아무런 의미를 부여하지 말자는 것입니다. 어짜피 전 국민이 위암 고위험자로 간주되어 정기적인 검진 내시경을 하고 있는 나라에서, 화생성 위염 소견이 있다는 이유로 특별히 추가할 것은 없다 것이 그 이유입니다. 많은 의료기관에서 검사 주기를 1년으로 단축할 것을 권하기도 하는데, 타당한 접근이라고 생각되어 저도 그렇게 하고 있습니다.

내시경 검사에서 관심있게 보는 것은 화생성 위염이 아니고 궤양이나 암, 선종 등 보다 의미가 명확한 질환입니다. 위염에 대한 내시경적 평가는 일관성이 낮아서 치료 방침 결정의 근거로 삼기는 어렵습니다. 할 때마다 다르게 나오는 경우도 많습니다.

약은 필요없고 -- 효과가 있다고 입증된 약이 없습니다 -- 상식에 준한 건강한 식생활과 1년 후 내시경 검사를 권합니다. 영 걱정되시면 반년 후 내시경 검사를 처방해 드리겠습니다.

2018년 12월 11일 화요일

신문 기사를 들고 온 환자가 있었습니다. 행복한 환자였습니다.

8년 전 위암 ESD 후 명백한 lymphatic invasion이 있어 수술을 받으셨던 분이 외래에서 신문 기사를 보여주면서 "수술하길 잘했다"고 말씀하셨습니다.

원칙대로 하는 것이 가장 속편한 일입니다. 의사나 환자나...

A case of EGC (initial biopsy: high grade dysplasia)

High grade dysplasia로 의뢰되었으나 위암 같아서 조직검사를 하였고 M/D adenocarcinoma로 나와 수술을 하였습니다.

 
Stomach, subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma 
1. Location : middle third, Center at body and posterior wall 
2. Gross type : EGC type IIc 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated 
4. Histologic type by Lauren : mixed 
5. Size : 2.5x2 cm 
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm1) (pT1b) 
7. Resection margin: free from carcinoma; safety margin: proximal 3.5 cm, distal 7.5 cm 
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 34 regional lymph nodes (pN0) 
9. Lymphatic invasion : not identified 
10. Venous invasion : not identified 
11. Perineural invasion : not identified 
12. AJCC stage by 8th edition: pT1b N0


  

감염성 설사. Infectious colitis

2018-12-10. 임상강사 고영선 선생님의 발표자료를 옮깁니다. 수고하셨습니다. 


 1. 감염성 설사의 정의, 원인균


 2. 감염성 설사의 분류


 3. 감염성 설사의 진단


 4. 감염성 설사의 치료


 5. 감염성 설사의 내시경 소견