2018년 6월 22일 금요일

위암 십이지장 전이 - 애독자가 보내주신 증례

일전에 위암의 십이지장 전이 증례를 소개해 드렸습니다. 애독자께서 자신이 경험하신 증례 하나를 보내주셔서 소개합니다. 감사합니다.



시모후리 미란은 십이지장 궤양 주변에서 종종 발견됩니다.

시모후리 미란이라는 말을 들어보셨습니까?

시모후리는 서리가 내렸다는 일본말이라고 합니다. 궤양과 함께 혹은 단독으로도 발생할 수 있는 다발성 십이지장미란입니다. 영어로는 pepper and salt라고 표현합니다. 대부분 십이지장 궤양의 반흔이 있는 환자에서 우연히 관찰되는 소견으로 임상적 의의는 없습니다. 조직검사는 필요하지 않습니다.


[More cases]

 십이지장 궤양 반흔 가까운 곳의 시모후리 미란

 우연히 조직검사가 시행되었는데 diffuse active duodenitis로 보고되었음.

 십이지장 궤양 + 시모후리 미란



2018년 6월 20일 수요일

내시경 Description Exercise Workshop을 외부 선생님들께 open하기로 했습니다. 삼성서울병원 직원이 아닌 선생님들께서는 7월부터 참여할 수 있습니다.

  2018-5-26. 제1회 DEX workshop (포스터, 강의 PPT PDF)

 PPT PDF 9.2M

유료 프로그램입니다. 많은 관심을 부탁드립니다. 



2018년 6월 상부위장관헬리코박터 학회지 이선영 선생님 종설

최근 상부위장관헬리코박터학회지에 건국대 이선영 교수님께서 '위암화 과정에서 발생하는 세균총의 변화'라는 멋진 종설을 발표하셨습니다. 축하합니다. 위암을 공부하는 분들께 일독을 권합니다.

 PDF

제가 가장 관심있게 본 내용은 아래 그림입니다. 헬리코박터는 위의 pH가 낮으면 (=산성 환경) 빠른 carcinogenesis가, 위의 pH가 높으면 느린 carcinogenesis가 일어난다는 것입니다.

헬리코박터 감염이 일어나더라도 위의 pH가 낮으면 (=산성 환경), 위내 세균은 대부분 헬리코박터입니다. 헬리코박터 이외의 세균에서는 산성 환경에서 생존할 수 있을 만큼의 다량의 urease를 보유한 균이 없기 때문입니다. 이러한 환경에 빠른 속도로 암이 진행하여 젊은 환자에서의 미분화 조직형 위암이 발생됩니다. MSI는 드물고, PET uptake가 되지 않는 형태입니다. 젊은 여성에서 자주 발견되는 미분화 조직형 위암의 발생기전입니다. 젊은 여성의 Borrmann type IV나 lymphofollicular gastritis와 관련된 위암이 이러한 기전으로 인한 것이 아닌가 생각됩니다. 현재보다 훨씬 젊은 나이에 헬리코박터를 검사하여 제균치료를 해 주어야 하는 이유입니다.


2018년 6월 19일 화요일

조기위암의 크기 측정

EGC IIa의 ESD를 시행하였습니다. 자세히 관찰한 바 사진만으로 판단한 것에 비하여 넓은 병소였기 때문에 잠시 놀랐지만 시술은 잘 되었습니다.

 
ESD : Early gastric carcinoma 
1. Location : angle, lesser curvature 
2. Gross type : EGC type IIa+IIb 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 58 mm (2) vertical diameter, 24 mm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a) 
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 8 mm, proximal 7 mm, anterior 10 mm, posterior 10 mm, deep 1800 ㎛ 
8. Lymphatic invasion : not identified(N) 
9. Venous invasion : not identified(N) 
10. Perineural invasion : not identified(N) 
11. Microscopic ulcer : absent 
12. Histologic heterogeneity: absent


2018년 6월 18일 월요일

위암의 십이지장 전이 (direct invasion 아님)

다장기 전이 상태로 진단된 위암 환자입니다. 내시경 검사에서 위암은 전정부에 있었는데, pyloric ring involvement는 없었습니다. 십이지장 구부에 불규칙한 발적을 보이는 융기부가 있었고 조직검사에서 "adenocarcinoma, moderately differentiated, from stomach"으로 나왔습니다. 십이지장으로 direct invasion이 흔하지만 가끔 metastasis도 발견됩니다. 



2018년 6월 17일 일요일

6 월 16일 토요일에 열린 내시경학회 대전충청 연수강좌에 강의차 다녀왔습니다.

일시 : 2018년 6월 16일 (토)

장소 : 건양대학교병원 죽헌정보관 5층 리버럴아츠홀

연자 명단을 보면서 문득 제가 가장 고령임을 발견하였습니다. 저는 제 자신을 딱 중간 정도로 생각하고 있지만, 이제는 어딜 가나 노땅 취급을 받는 일이 많습니다. 최고령 연자 -- 진심으로 원하지 않던 타이틀입니다. 50인데 최고령이라니... 60세, 70세가 되더라도 계속 정진하여 젊은이들에게 전할 메세지를 갖고 싶습니다. 저는 좌장보다는 연자가 적성에 맞습니다. 한 20년 정도 연자로 더 뛰어볼까 합니다. 우리 사회의 조로(早老) 현상이 안타깝습니다.

 대전 컨벤션 센터 주변은 새로 조성된 구역이라 조경과 건물이 멋졌습니다. 산책을 하던 중 '맛이 확 가는' 모습을 보았습니다. 거대한 은빛 누드 골프 선수.... 아무리 골프 관련 사업으로 돈을 벌었다지만 이런 흉물을 세우다니 어이가 없었습니다.


 1. 위식도역류질환 제대로 알기

1) 위식도역류질환의 내시경 진단. 이승우(카톨릭의대)

핀란드의 보고에 따르면 위식도 역류질환으로 인한 연간 사망은 10만명 당 0.46명 정도이고 점차 증가되고 있다. 사망 원인은 출혈성 식도염, 흡인성 폐렴, 궤양 천공, 식도염과 동반된 식도 파열, 식도 협착에 따른 악액질 순이었다 (Am J Gastroenterol 2007;102:246).

2) 위식도역류질환에서 소화기 기능검사. 조영신(순천향의대)

SAP (symptom association probability)는 24시간 pH 검사 중 매 2분 단위마다 증상이 있는지 없는지를 분석하여 2x2표를 작성하여 확률을 구하여 관찰한 역류와 증상과의 관계가 우연히 일어날 확률보다 높은지를 보는 것이다. SAP는 확률값이기 때문에 95%보다 높은 경우 증상이 역류와 관계가 있다고 본다.

식도역류검사는 GERD의 식도 외 증상의 평가에 낮은 민감도와 특이도를 보인다.

3) 위식도역류질환 제대로 치료하기. 이준행(성균관의대)

 PPT PDF 3.8M

위식도역류질환의 치료는 (1) 생활 습관 개선 등의 비약물요법, (2) 초기의 신속한 증상 조절, (3) 장기간의 유지요법, (4) 약제에 반응하지 않는 경우에 대한 대처로 나누어 접근할 필요가 있다. 꼭 필요한 약을 최소한 사용하여 증상을 적절히 조절하는 것이 최선의 치료이다.


 2. 개원가에서 도움이 될 수 있는 하부위장관 질환에 대한 접근 노하우

1) 궤양성 대장염의 진단과 치료. 예병덕(울산의대)

예병덕 교수님의 궤양성 대장염의 치료 목표에 mucosal healing이 포함된다는 것을 강조하여 설명하셨습니다. Mucosal healing은 내시경, 조직검사, 혈청 marker로 측정할 수 있는데 최근 나온 STRIDE 지침에따르면 내시경 소견의 healing 까지는 목표로 삼아야 한다고 합니다.

[궤양성 대장염 치료 에서 흔히 범하는 오류는 무엇인가?]

1) 5-ASA 제제의 부적절한 사용

5-ASA 제제는 궤양성 대장염의 관해 유도와 유지에 효과적인 약제로 장기간 사용되어 왔지만, 경구 5-ASA 저용량 (일반적으로 2 g/day)을 고수하거나, 활동성 직장염/좌측대장염 환자에서 국소치료를 하지 않는 등 부적절한 사용의 오류를 범하는 경우가 많다. 따라서 5-ASA의 충분하고도 적절한 사용을 위하여 투여 경로와 횟수를 적절화해야 하고, 순응도 및 불량한 순응도의 원인 파악 및 그에 대한 대처가 필요하다.

2) Corticosteroid의 부적절한 사용

Corticosteroid는 그 부작용 때문에 점차 사용이 꺼려지는 약제이지만, 궤양성 대장염 치료에서 적절히 사용된다면 그 역할을 기대할 수 있다. 궤양성 대장염 환자에서 1년에 2회 이상의 전신 corticosteroid가 필요할 정도의 잦은 악화가 있는 경우는 면역조절제나 생물학적 제제를 고려해야 한다. 활동기 궤양성 대장염에서 prednisolone 15 mg/day 미만은 효과가 없고, 3주 미만의 투여는 조기 재발의 위험이 있으므로, 너무 소량을 단기간 사용하는 전략은 피한다. 또한 장기간 저용량의 corticosteroid 유지 치료 역시 정당화될 수 없다.

3) Thiopurine의 부적절한 사용

Thiopurine은 적절한 시점, 용량, monitoring이 동반된다면 궤양성 대장염의 관해를 유지하는데 효과적인 약제다. Thiopurine 사용 관련 흔한 오류는 너무 늦은 시작, 저용량의 지속적인 사용, 효능이 발휘되기 전 조기 중단, 불필요한 감량, infliximab 시작 때 면역조절제를 병용하지 않음 등이다.

2) 폴립절제술 - 이것만은 알아두자. 정윤호(순천향의대)


2018년 6월 16일 토요일

멋진 검진 내시경 검사 - 대단히 감사합니다. 빠른 내시경보다 바른 내시경.

외부 검진 내시경 사진입니다. 위암이 발견되었고 아주 검사가 잘 된 상태로 의뢰되셨습니다. 의뢰받는 입장에서 매우 반가웠습니다. 원경과 근경이 잘 잡혀 있으며, forward view와 retroflection view가 좋고, image enhanced endoscopy 영상이 있으면서, 조직검사 직후 사진까지 완벽했습니다. 바쁜 건진 setting에서 이 정도로 훌륭한 검사를 해 주신 선생님께 감사드립니다. 빠른 내시경보다 바른 내시경을 하고 계신 분을 뵌 것 같아 기뻤습니다.

 
Stomach, radical subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma 
1. Location : [1] middle third, [2] upper third, Center at body and posterior wall 
2. Gross type : EGC type IIc 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (solid) differentiated 
4. Histologic type by Lauren : mixed 
5. Size : 4.4x3.5 cm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a) 
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 4 cm, distal 10.2 cm 
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 48 regional lymph nodes (pN0) (0/48 : "3", 0/11; "4", 0/15; "5", 0/0; "6", 0/5; "7", 0/1; "9", 0/3; "8a", 0/1; "11p", 0/3; "12a", 0/5; "4sb", 0/2; "1", 0/2) 
9. Lymphatic invasion : not identified 
10. Venous invasion : not identified 
11. Perineural invasion : not identified 
12. AJCC stage by 8th edition: pT1a N0


건강검진 대장내시경 합병증("식물인간")에 대한 법원의 판결 - "3억8,000만원을 일시금으로 배상하고, 이후 한씨가 사망할 때까지 매달 400만원씩 지급"

내시경을 받다 의료진 실수로 식물인간이 된 사건에서, 법원이 의료진에 100% 책임을 인정했다. 그간엔 의사의 명백한 실수라 하더라도 과실의 절반 정도만 인정해와 주목된다.

14일 법조계에 따르면 서울북부지법 민사12부(부장 김양호)는 의료진 과실로 식물인간이 됐다고 주장하는 한모(66)씨가 관련 의료진을 상대로 낸 손해배상 소송에서 내년 9월까지 3억8,000만원을 일시금으로 배상하고, 이후 한씨가 사망할 때까지 매달 400만원씩 지급하라고 판결했다.

한씨는 2014년 4월 동네 병원에서 대장내시경을 받다 의사 A씨 실수로 대장에 지름 5㎝ 구멍이 발생했다. 실수를 알아차리지 못한 의사 A씨는 한씨가 고통을 호소하자 병원장 B씨에게 시술을 넘겼고, 나중에는 한씨를 상급병원으로 옮겼다. 상급병원 의사 C씨는 숨이 차다고 호소하는 한씨에게 대장내시경을 실시해 대장에 구멍을 발견하고, 접합을 시도하던 중 심정지가 발생했다. 호흡기에 관을 삽입하는 과정을 연달아 실패해 20여분간 뇌 산소공급이 차단됐다. 한씨는 현재 식물인간 상태다.

재판부는 의료진의 과실을 인정하며, 과실에 대한 책임을 100% 지도록 했다. 의료 소송에선 위험하고 어려운 의료행위 특성을 들어 통상 의사의 책임을 경감하는 '책임제한' 법리가 적용된다. 때문에 재판에선 과실이 인정돼도 의료진 책임 비율은 30~70%에 그쳐 왔다.

하지만 서울북부지법 재판부는 "한씨가 기존에 대장질환이나 지병이 없었는데 의료진 과실로 천공을 입었고, 추가검사 도중 쇼크를 일으켜 최종적으로 뇌손상을 입었다"며 "피고들의 책임을 제한하지 않는 것이 타당하다"고 봤다. 이 사건을 담당한 방승환 변호사는 "그간의 판결로 볼때 매우 이례적"이라며 "1심에서부터 의료행위 책임제한 이론을 배척한 첫 사례로 보인다"고 말했다.

 YTN News YouTube 동영상


2018년 6월 15일 금요일

Prepyloric esorion(s) on prepyloric fold(s) - 일부는 Helicobacter 때문, 일부는 기계적 자극, 일부는 둘 다에 의한 것으로 추정됩니다.

우연히 시행한 내시경에서 healing stage ulcer로 의뢰된 분입니다. 그런데 Helicobacter 도 없고, NSAID도 드시지 않는 분이었습니다. 증상도 없고...

이는 궤양이 아니고 미란입니다. Prepyloric area의 소만측의 위 주름에 미란(경우에 따라서는 얕은 궹야)이 관찰되는 경우가 많은데 overt한 궤양으로 발전하는 경우는 거의 없는 것 같습니다. 아마도 위점막 일부가 날문으로 일시적으로 herniation 되는 등의 기계적 자극으로 인한 작은 미란인 것으로 생각합니다. 치료도 필요하지 않습니다. 의뢰주신 분이 진단은 궤양이라는 이름을 붙여주셨기 때문에 H2RA를 2주 처방했지만 사실 꼭 필요했는지는 의문입니다. 이 환자는 과거에도 이 부위에 궤양이 있다고 하여 궤양약 처방을 받고 추적검사를 하셨던 병력이 있었습니다. 13년 전 사진입니다.

Prepyloric antrum LC side의 fold 혹은 fold 위에 놓인 미란 때문에 환자에게 불필요한 고생시키지 맙시다. 아래는 비슷한 경우들입니다. 모두 아무 문제 없었습니다. Helicobacter가 있는 환자는 제균 치료 후 좋아지기도 합니다.

 특별한 치료를 하지 않았는데 1년 후 검사에서는 아무런 이상이 없었습니다.

 특별한 치료를 하지 않았는데 1년 후 검사에서는 아무런 이상이 없었습니다.

 (2015) 직장 검진에서 '궤양'이라는 진단으로 의뢰된 분입니다. 증상이 전혀 없었고, 내시경 소견도 궤양과는 거리가 멀었습니다. Prepyloric area의 fold 변화가 이와 관련된 erosion을 ulcer로 오인한 경우라고 판단되었습니다.

 선종 의심으로 조직검사를 하였는데 선종이 나오지 않았다고 의뢰된 환자입니다. 외부 슬라이드 재판독과 의뢰 후 내시경 조직검사 재검 모두 선종이 아니었습니다.

 (2016) 검진 내시경에서 다발성 궤양이라고 조직검사 및 Hp 검사 후 의뢰되었는데.... 궤양보다는 미란이었음. Hp가 나오면 치료를 할까 함.

아래 증례들은 헬리코박터 제균치료 후 현저히 좋아진 경우입니다.

 전정부와 위체부의 다른 erosion들도 거의 다 좋아졌습니다.

위암과 구분이 어려운 경우도 있습니다. 늘 주의해야 합니다. 아래 증례는 암이었습니다. 의뢰 전 첫 내시경에서는 좀 더 암 같아 보였으나 의뢰 후 재검에서는 첫 검사만큼 명확하지 않았습니다. 아마도 위산분비억제제를 드신 영향 같습니다. 점막에 국한된 2.5cm M/D adenocarcinoma였습니다.

 점막암