2018년 8월 15일 수요일

A case of EGC

Intial biopsy was "erosion atypical regenerating epitheliuma, r/o W/D adenocarcinoma." ESD was done. Repeated endoscopic biopsy before ESD is not necessary, if initial endoscopic picture is good enough to make treatment decisions..

 (2015) F/55 
ESD: Early gastric carcinoma 
1. Location : body, posterior wall 
2. Gross type : EGC type IIc 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated, WHYX type 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 26 mm (2) vertical diameter, 19 mm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a) 
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 9 mm, proximal 7 mm, anterior 14 mm, posterior 14 mm, deep 1800 ㎛ 
8. Lymphatic invasion : not identified(N) 
9. Venous invasion : not identified(N) 
10. Perineural invasion : not identified(N) 
11. Microscopic ulcer : absent 
12. Histologic heterogeneity: absent 
13. Associated finding: gastric cystica profunda



2018년 8월 14일 화요일

Incidentally found rectal polyp with cancerous focus

대한상부위장관,헬리코박터학회에서는 2019년 3월 8일(금)부터 9일(토)까지 부산 파라다이스 호텔에서 '한일헬리코박터학회 2019'를 개최합니다. 여러분의 많은 참석을 부탁드립니다. 

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In the follow up exminations after surgery for gastric cancer, many lesions are incidentally found. In this case of early gastric cancer, a rectal polyp was found in CT. Endoscopic resction was done, and the final pathology was mucosal cancer arising from adenomatous polyp.

 
Stomach, subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma 
1. Location : middle third, Center at body and lesser curvature 
2. Gross type : EGC type IIc 
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma 
4. Histologic type by Lauren : diffuse 
5. Size : 1.6x1.5 cm 
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm3) (pT1b) 
7. Resection margin: free from carcinoma safety margin: proximal 3 cm, distal 6.8 cm 
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 26 regional lymph nodes (pN0) 
9. Lymphatic invasion : not identified 
10. Venous invasion : not identified 
11. Perineural invasion : not identified 
12. AJCC stage by 7th edition: pT1b N0

Rectal polyp was endoscopically treated.

Adenocarcinoma in situ (0.2x0.2 cm) in adenoma with low grade dysplasia and negative resection margins.


2018년 8월 13일 월요일

2018 장연구학회 연수강좌

선생님들께 

안녕하세요 
장연구학회 연수강좌가 18.9.16일 워커힐 호텔에서 개최 됩니다. 

예년처럼 유익한 강좌가 많이 준비되어 있습니다. 
가능하시면 모두 참석하샤서 많이들 가져시길 부탁드립니다. 

- 홍성노 올림 -








A case of colonic LST

 조직검사에서 W/D adenocarcinoma로 나왔고 수술을 함. 
Adenocarcinoma, well differentiated 
1. Location: ascending colon 
2. Gross type: fungating 
3. Size: 6.5x4.5 cm 
4. Depth of invasion: invades submucosa (sm1)(pT1) 
5. Resection margin: free from carcinoma; safety margin: proximal, 13 cm ; distal, 10 cm ; circumferential, >10 mm 
6. Regional lymph node metastasis : No metastasis in all 26 regional lymph nodes(pN0) 
7. Lymphatic invasion: not identified 
8. Venous invasion: not identified 
9. Perineural invasion: not identified 
10. Tumor budding : negative 
11. Micropapillary component: no 
12. Tumor border: pushing 
13. Pathologic staging: pT1 N0



위의 해부학과 위치 기술법

위의 내시경 해부학과 위치기술법에 대하여 말씀드리겠습니다.

 Cardia는 음식이 들어가는 문이라는 의미에서 들문이라 부릅니다. Pylorus는 음식이 나가는 문이라는 의미에서 날문이라고 부릅니다. Lesser curvature와 greater curvature는 각각 소만과 대만으로 부를 수 있습니다. 위각보다 하방이 전정부이고 들문보다 상방이 위바닥, fundus입니다.

 위의 내시경 해부학을 이해하기 위해서는 복부 CT를 생각하면 좋습니다. 이것은 정상적인 복부 CT 모습입니다. 단층상을 아래에서, 즉 발바닥 쪽에서 바라본 모습입니다. 간이 위치한 환자의 오른쪽이 화면의 왼쪽이 됩니다. 즉 좌우가 바뀌어 보입니다. (참고: EndoTODAY The way we see the stomach)

 이것은 정상 CT를 좌우방향으로 돌린 모습입니다. 비장이 위치한 환자의 왼쪽이 화면의 왼쪽이 됩니다. 즉 좌우가 바뀌지 않은 모습입니다. 내시경 해부학을 이해하기 위해서는 이와 같이 좌우가 뒤집힌 CT를 생각해 보시기 바랍니다. 내시경은 환자의 입을 통하여 삽입되고 환자의 머리쪽에서 바라본 상태로 검사가 이루어집니다. 따라서 CT처럼 좌우가 바뀌지 않습니다. 좌우방향이 CT와 반대입니다.

 위는 서 있는 장기가 아니고 누워있는 장기입니다. Cardia와 pylorus의 높이는 vertebral body 하나 정도에 지나지 않는다고 합니다. 따라서 내시경이 위로 들어가면 '아래로, 아래로' 내려가는 것이 아니고 '오른쪽, 오른쪽'으로 돌아가야 합니다.

 Vertebral body는 보통 3 cm 간격입니다.

 식도 말단부는 환자의 왼쪽으로 약간 휘어져 있으므로, 위식도접합부는 내시경을 왼쪽으로 틀어주면서 조금 밀면 쉽게 통과할 수 있습니다. Proximal stomach, 특히 fundus는 좌우가 뒤집힌 CT에서 알 수 있듯이 환자의 왼쪽에 위치합니다. 따라서 내시경이 위에 처음 들어가면 왼쪽에 넓은 fundus가 보이기 마련입니다. 그러나 그 방향으로 들어가시면 안됩니다. 일단 내시경이 위에 도달하면 약간 왼쪽으로 가는 듯 하다가 이내 오른쪽으로 방향을 틀어 정상적인 삽입 경로를 따라가야 합니다. 이러한 해부학적 위치는 좌측 그림과 우측 CT를 비교해보면 쉽게 이해할 수 있습니다.

 내시경의 삽입은 '밀고 당기기'와 '돌리기'로 되어 있습니다. 이 때 돌리기는 좌우 knob를 돌리는 것이 아니라 내시경을 비틀어 방향을 바꾸는 것입니다.

 내시경 연습을 위한 box simulator에서는 흔히 인후부를 빼고 중간식도부터 삽입을 합니다. 이 경우 식도와 위의 관계가 보통 내시경과는 조금 다른 상황이 됩니다. 식도 바로 위부터 삽입하여 EG junction을 통과하면 (삽입방향 1), 자연스럽게 내시경과 gastric fold의 방향이 일치합니다. 이 방향에서는 내시경의 조작이 쉽습니다. 그러나 환자에서의 내시경은 이와 다릅니다. EG junction을 통과하면 gastric fold의 방향이 우측이 됩니다. 이때문에 EG junction을 통과하면 '오른쪽, 오른쪽, 오른쪽'으로 들어가라고 가르치는 것입니다. Box simulator '삽입방향 1'이 익숙해지면 식도 위에 서지 말고 식도 옆에 서서 삽입 연습을 하는 것이 좋습니다 (삽입방향 2). 이때는 내시경 삽입부 torque만으로는 조작이 쉽지 않고 내시경 전체를 함께 돌리는 연습을 해야 합니다.

 짧은 경로를 택하는 것이 삽입에 유리합니다.

 전정부에서 위각을 보려고 up을 걸 때 자꾸 시야를 놓치는 분들이 계십니다. 내시경을 밀어주지 않기 때문입니다. Bending section이 있으므로 10cm 정도 밀어주면서 최대한 up을 걸어야 자연스럽게 위각을 볼 수 있습니다.

 내시경으로 위를 관찰하는 일반적인 순서입니다. 반드시 이 순서를 따라야 하는 것은 아니지만, 검사자는 일정한 pattern을 가지고 있어야 합니다. 그래야만 맹점없이 위점막을 모두 관찰할 수 있습니다. A 부터 D 까지는 정면으로 위를 관찰하면서 들어가는 과정이고 이어서 십이지장으로 진입하게 됩니다. E부터 H까지는 내시경을 빼면서 관찰하는 과정입니다. F와 G처럼 내시경을 각각 J turn, U turn 시켜서 위체부 소만, 들문, 위저부 등을 관찰합니다. 이 모든 과정을 적어도 2번 이상 반복하여 빠짐없이 관찰하는 것이 좋습니다. 아무런 이상이 없더라도 4분 정도는 필요합니다. 너무 빠른 내시경보다는 다소 시간이 걸리더라도 올바른 내시경 검사를 하시기 바랍니다. '빠른 내시경보다는 바른 내시경'. 이것이 제가 늘 주장하는 모토입니다.

 다른 검사자의 내시경 검사 순서를 살펴보면 배울 점이 많습니다.

 위내시경 검사에서는 적절하게 공기를 주입하는 것은 매우 중요한 일입니다. 공기를 주입하면 위는 잘 펴지기 마련입니다. 공기를 주입하였는데도 잘 펴지지 않으면 혹시 보만 4형 진행성 위암은 아닌지 의심해야 합니다. 증례는 위점막에 국소 병소가 없는 상태에서 위주름이 전체적으로 두껍고 공기를 주입해도 잘 펴지지 않았던 전형적인 보만 4형 진행성위암입니다.

 앞서 일단 내시경이 위에 도달하면 약간 왼쪽으로 가는 듯 하다가 이내 오른쪽으로 방향을 틀어 정상적인 삽입 경로를 따라가야 한다고 말씀드렸습니다. 정상경로를 찾기 어려운 경우 중 간혹 situs inversus가 있습니다.

 위체부와 전정부 사이에서 위가 접어지는 부위를 위각이라고 합니다. 위각은 대강 날문으로부터 5-6 cm에 위치하고 있지만 고정되어 있지는 않습니다. 위각보다 위쪽은 위체하부, 위각보다 아래쪽은 전정부입니다.

 여기서 주의할 점은 내시경 검사 도중 전정부 소만에서 transverse fold가 보이는 경우가 많은데, 이를 위각으로 착각하면 안된다는 것입니다. 이와 같은 mid-antrum의 transverse fold는 흔히 pseudo-angle이라고 부르는 것입니다. 증례에서 원으로 표시된 융기형 조기위암의 위치는 어디일까요? 위체하부 소만의 조기위암으로 의뢰된 환자였지만, 사실 병소의 위치는 전정부 소만 transverse fold 보다는 위쪽이고, 위각보다는 아래쪽이었습니다. 이 환자에서 위암의 위치는 근위전정부 소만이라고 부르는 것이 정확한 표현입니다.

 위전정부는 흔히 '위각보다 아래'라고 간단히 정의되고 있습니다만, 정확히 어디까지인지는 명확하지 않습니다. 만약 위각보다 아래를 왼쪽 1번 그림처럼 생각한다면, 표시된 병소의 위치는 위체하부 대만이 됩니다. 그러나 오른쪽 2번 그림과 같이 생각한다면 병소의 위치는 근위전정부 대만이 됩니다. 통일된 의견은 없습니다만, 근위전정부 대만이라고 부르는 것이 대세인 것 같습니다. 저도 같은 생각입니다. 즉 위전정부의 경계를 오른쪽 2번 그림처럼 생각하시기 바랍니다.

 근위전정부 대만의 함몰형 조기위암 1예를 소개합니다. 장경 1.6 cm의 moderately differentiated adenocarcinoma였으며 deep submucosal invasion이 있었습니다.

 위체하부 병소로 의뢰되었지만 전정부로 보는 것이 더 좋겠습니다.

 위 증례와는 반대의 경우입니다. 근위전정부 병소로 의뢰되었지만 위체하부로 보는 것이 더 좋겠습니다.

 앞서 cardia는 음식이 들어가는 문이므로 들문, pylorus는 음식이 나가는 문이므로 날문이라 부른다고 설명드렸습니다. 내시경에서 정확히 어디까지를 들문부라고 부를지 정해져있지는 않습니다. 그렇지만 관례적으로 squamocolumnar junction으로부터 2 cm까지를 들문부라고 부르고 있습니다. 이보다 더 먼 부위는 위체상부로 부르는 것이 타당합니다.

 들문 주변을 관찰할 때 주의할 점은 내시경 자체가 내시경 검사를 방해할 수 있다는 사실입니다. 들문이나 위체상부 소만의 작은 위암이 내시경 scope에 가려서 발견되지 못하는 경우가 있습니다. 따라서 내시경을 반전한 후에는 오른쪽과 왼쪽으로 한번씩 비틀어 들문과 위체상부 소만을 관찰하시기 바랍니다.

 위체부는 위체상부, 위체중부, 위체하부로 나눕니다. 그런데 위전정부를 나누어 부르는 공식적인 방법은 없습니다. 날문에 가까운 병소를 prepyloric antrum에 위치한다고 부르기도 하는데, 엄밀히 말하면 이는 틀린 말입니다. 왜냐하면 해부학에서 prepyloric antrum 자체가 gastric antrum과 같은 의미로 쓰이기 때문입니다. 관례와 전통을 존중한다는 입장에서 prepyloric antrum은 pyloric ring으로부터 2 cm미만의 far distal part를 지칭하는 것으로 사용하기를 제안합니다.

 위바닥, fundus 또한 '들문보다 위쪽'으로 간단히 정의되고 있습니다만, 어디까지가 위바닥인지 명확하지 않습니다. 위체부에서 위바닥으로 넘어가는 언덕을 saddle area라고 부릅니다. 말 안장과 비슷한 모양이라는 뜻입니다. 위바닥과 위체부의 경계를 그림의 1번처럼 saddle area의 꼭대기로 보기도 하고, 그림의 2번처럼 saddle area를 지나 위주름이 끝나는 곳으로 보기도 합니다. 저는 1번 선을 경계로 위체부와 위바닥을 구분하고 있습니다.

 동그라미로 표시한 위암병소는 saddle area의 왼쪽, 즉 위바닥쪽에 위치하고 있습니다. 따라서 병소의 위치는 위바닥의 대만부로 부르는 것이 타당할 것 같습니다.

 위바닥의 대만은 위내시경 검사의 중요한 맹점입니다. 위내시경을 반전한 왼쪽 사진을 보십시오. 왼쪽 아래쪽 구석에 불규칙한 표면의 병소가 있는데 주변의 정상 주름과 구분이 어렵습니다. 오른쪽 1번 그림과 같은 이유로 위바닥 대만의 병소는 retroflection에서 놓칠 수 있습니다. 이런 위치의 병소를 놓치지 않기 위해서는 그림 2에서와 같이 내시경을 빼면서 위체상부 대만과 위바닥의 대만부를 잘 관찰해야 합니다. 내시경 삽입부를 시계반대방향으로 90도 정도 돌려서 관찰하면 좋습니다.

 위 환자와 거의 비슷한 경우입니다. Fundus 병소는 retroflection에서 놓칠 수 있음을 보여주는 좋은 예입니다. Heavy alcoholics + smoker에서 발견된 반복 궤양입니다.

 비후성 위염으로 의뢰된 환자의 내시경 사진 마지막 4장입니다. High body와 fundus가 정확히 평가되지 않았음을 금방 눈치챌 수 있습니다. 이런 경우 매우 많습니다.

 Knob를 up하면서 내시경을 지나치게 많이 밀어넣으면 retroflection된 상태로 loop가 형성됩니다. 그러면 그림처럼 내시경 자신이 긴 뱀처럼 보입니다. 화면에 내시경 삽입부가 너무 많이 보이면 내시경을 지나치게 밀었기 때문입니다.

 Saddle are의 좌측, 그러니까 fundus의 GC side가 blind area인 것을 모르는 분이 많습니다. 어떤 교과서에서 가져온 그림입니다. 위의 blind area를 표시한 것인데 fundus의 GC side에 대한 언급이 없습니다.

 Angle의 후벽, 특히 위체하부쪽으로 약간 치우친 부위는 유명한 blind area입니다. 내시경을 잘 비틀지 않으면 여차하면 놓칩니다.

 위내시경의 자연스러운 삽입과정에서 화면의 왼쪽이 전벽이고 화면의 오른쪽이 후벽입니다.

 내시경 검사 도중 epigastric area를 눌렀을 때 쑥 들어가는 곳이 전벽입니다. 그림은 PEG tube 삽입 직후 물을 주입하는 모습인데, PEG tube의 internal bumper가 위치하는 곳이 전벽입니다. 화면의 왼쪽이지요.

 Retroflection, 즉 반전을 하면 어느 쪽이 전벽이고 어느 쪽이 후벽인지 구분하기 어려워집니다. 내시경 장축을 비틀지 않고 최대한 up을 건 상태를 J turn이라고 부르고, J turn 상태에서 내시경 장축을 180도 회전시키면 U turn이라고 합니다. J turn, U turn 모두 전벽과 후벽을 구분하기 어려운 상황이 됩니다.

 전정부에서 자연스럽게 관찰하면 화면의 왼쪽, 즉 9시 방향이 전벽입니다. 위체부에서는 J turn을 한 상황에서는 전벽과 후벽의 위치가 바뀌지 않는데, U turn을 하면 전벽과 후벽이 반대가 됩니다. 무척 혼란스럽게 때문에 저는 나름대로의 공식을 만들었습니다. 반전상태에서 대만보다 3 시간 전(前)이 전(前)벽입니다. 두 사진에 모두 적용해 보십시오. 스마일 마크가 있는 곳이 대만입니다. 대만보다 3시간 전이 항상 전벽임을 알 수 있을 것입니다.

 전벽 위암으로 의뢰된 환자였는데 실은 후벽위암이었습니다. 반전상태에서 대만보다 3 시간 전이 전벽이라고 말씀드렸습니다. 이 환자의 위암 병소는 반전상태에서 대만보다 3시간 뒤에 위치하고 있으므로 전벽이 아니라 후벽입니다. 즉 대만은 6시 방향이고, 암은 9시 방향이므로 암의 위치는 후벽입니다. 반전하지 않은 오른쪽 사진을 보면, 위암은 3시 방향이므로 후벽이 맞습니다.

 위체상부에 위암이 있어서 total gastrectomy가 필요하다고 듣고 오신 환자입니다. 그런데 병소는 위체중부와 위체하부 사이쯤에 위치하고 있었습니다. 정확히 관찰하고 정확히 기술하는 습관이 필요합니다. 불필요하게 환자 놀라게 할 필요는 없습니다.

 외과의사들은 위를 상부, 하부, 중부로 나눕니다. 내시경 의사들은 오른쪽 그림처럼 부릅니다. 두 방법을 비교하는 일은 간단하지 않습니다. 외과의사들이 상부, 중부, 하부와 같이 3가지로 나누는 것을 내과의사들은 8가지로 나누고 있기 때문입니다.

 3개와 8개를 짝지는 일은 간단하지 않습니다. 특히 혼란스러운 것은 위각입니다. 어떤 연구에서는 중부로 분류하고 있고, 또 다른 연구에서는 하부로 분류하고 있기 때문입니다. 대세는 위각을 중부로 분류하는 것입니다. 관례에 따르도록 합시다.

 2017-9-2. 헬리코박터학회 워크샵 김지현 교수님 발표에서도 일반적인 방법과 마찬가지로 angle을 middle third로 분류하였습니다.

 위암수술은 total gastrectomy와 subtotal gastrectomy 두 가지가 대부분입니다. 위암병소가 위체중부에 있을 때에는 subtotal gastrectomy의 절제면을 정하기 어렵기 때문에, 수술 전 내시경 클리핑이 필요합니다. 저희 삼성서울병원 내시경실에서는 병소의 proximal edge 보다 1 cm 상방에 2개의 클립을 나란히 붙여서 위치시키는 방법을 사용하고 있습니다. 이렇게 하였을 때 수술장에서 가장 잘 만져진다고 합니다.


문화일보 기사를 소개합니다. "무수히 많은 평가는 오히려 의료의 질이라는 본질을 흐리게 된다"

2018년 8월 12일 일요일

조직검사 음성 보만 4형 진행성 위암으로 의뢰된 환자

Histologic examination of poorly differentiated carcinoma may be tricky. A patient was referred for biopsy for suspected Borrmann type 4 AGC. Endoscopy with biopsy was done and the pathology was poorly differentiated carcinoma ans surgery was done. To my surprise, outside pathology reading was also poorly differentiated carcinoma.

 The first two biopsies were negative for malignancy. The third biopsy showed P/D adenocarcinoma. 
Stomach, subtotal gastrectomy: Advanced gastric carcinoma 
1. Location : [1] middle third, [2] lower third Center at body and lesser curvature 
2. Gross type : Borrmann type 4 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated 
4. Histologic type by Lauren : diffuse 
5. Size : 6x5 cm 
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a) 
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 5 cm, distal 2.7 cm 
8. Lymph node metastasis : metastasis to 1 out of 48 regional lymph nodes (pN1) (perinodal extension: absent) (1/48: "3", 0/12; "4", 0/2; "5", 0/1; "6", 0/3; "7", 0/10; "9", 0/2; "8a", 0/8; "11p", 0/0; "12a", 0/0; "4sb", 0/0; "1", 0/3; "2", 0/1; "mesentery LN", 0/2; perigastric, 1/4) 
9. Lymphatic invasion : present 
10. Venous invasion : present(extramural) 
11. Perineural invasion : present (+++) 
12. Peritoneal cytology : negative 
13. AJCC stage by 8th edition: pT4a N1

내시경 소견이 틀림없이 암인데 조직 병리에서 암이 나오지 않으면 재검에 앞서 병리과 의사에게 슬라이드를 다시 한번 봐 달라고 요청할 일입니다.