2019년 11월 21일 목요일

제4회 SMC EndoGEL hands-on training

점심시간을 이용하여 내시경실 simulator room에서 EndoGEL hands-on training을 진행하였습니다. 기존에는 Pentax사와 함께 개발한 Koken simulator를 이용한 방법을 적용하였으나 오늘은 처음으로 Olympus 사의 Yao maginification simulator에 EndoGEL 인공식도를 장착하여 ESD training을 하였습니다.

 Yao simulator에 EndoGEL을 장착하여 ESD hands-on training을 하는 모습

EndoGEL 구형과 신형을 모두 test 하였습니다. 개인 취향이겠으나 저는 구형의 점막층과 신형의 점막하층이 좋았습니다.

삼성서울병원 EndoGEL ESD hands-on training 공개 심포지엄은 2020년 4월 11일과 2020년 9월 12일에 있을 예정입니다. 여러분의 많은 관심을 부탁드립니다. (삼성서울병원 임상시뮬레이션센터, 02-3410-3099, 신청메일)

식도암 후 위암

 PDF, 0.2 M


 1. Synchronous and metachronous cancers

간혹 위암과 식도암이 동시에 발견되곤 합니다. 아래 환자는 식도 high grade dysplasia로 의뢰되었습니다. 내시경 재검을 통하여 위암과 식도암이 동시에 진단되었습니다. 위암에 대한 ESD 후 Ivor Lewis 수술을 하였습니다. 융기된 식도암 주위에 매우 넓은 superficial spreading을 보이는 경우로서 암의 크기가 14cm로 보고되었습니다. 림프절 전이도 있었습니다.


Invasive squamous cell carcinoma (M/D)
1) tumor size: 14x2.5 cm
2) extension to perimuscular adventitia
3) endolymphatic tumor emboli: not identified
4) perineural invasion: not identified
5) negative resection margins
6) metastasis to 2 out of 48 regional lymph nodes (RRLN, 2/2)

암 환자의 생존율이 향상되고 있습니다. 그 결과 위암 수술 몇 년 후 식도암이 발견되거나 식도암 수술 몇 년 후 위암이 발견되는 예가 점차 증가하고 있습니다.

 식도암 수술 후 위암과 대장암이 발견된 예


 2. 식도암 환자의 타 장기 암의 빈도

식도암과 연관된 다른 장기의 암에 대한 Keio 대학의 자료입니다 (Okamoto. Ann Thorac Surg 2004). 일부는 antecedent, 일부는 synchronous, 일부는 metachronous입니다. Synchronous가 무려 49%라는 점이 놀랍습니다. 무척 일본적인 자료이고 우리나라와는 사뭇 다릅니다. 일본의 위암과 우리나라의 위암이 얼마나 다른지 어렴풋이 느껴집니다. 여하튼 흥미롭습니다. Gastric tube cancer는 7%였습니다.

 Ann Thorac Surg 2004

흥미로운 점은 비교적 좋은 치료결과입니다 (Okamoto. Ann Thorac Surg 2004). 7명 중 5명의 치료결과가 성공적이었다고 보고하였습니다. 요약의 일부를 옮깁니다.

"Gastric cancer was detected during follow-up endoscopic examinations or in an upper gastrointestinal series in seven patients. All of the cancers were diagnosed as adenocarcinoma histopathologically. Endoscopic mucosal resection was performed in two patients, partial resection of the residual stomach was performed in three patients. One patient was treated by endoscopic mucosal resection as palliative therapy, since he had severe pulmonary emphysema. Total resection of the gastric tube was attempted in 2 advanced cases but was unsuccessful because of direct invasion of other organ by the cancer. The 5 patients who underwent curative resection are alive with no subsequent recurrence."


 3. Gastric tube cancer의 cumulative incidence

Niigata 대학에서 gastric tube cancer의 누적 발생률 자료를 발표하였습니다 (Bamba. Surg Endosc 2010). 10년 누적 발생률이 8.6%였습니다. 요약의 일부를 옮깁니다.

"The median interval between esophagectomy and GTC detection was 86 months, and the 10-year cumulative incidence rate of GTC was 8.6%. Of 18 asymptomatic GTCs, 17 lesions (94.4%) were detected by periodic endoscopy and 15 (88.2%) of them were treated endoscopically. Of all 29 GTCs, endoscopic submucosal dissection (ESD) was performed in 10 GTCs with a completely curative resection rate of 90%, which was significantly higher than that of 7 GTCs treated with endoscopic mucosal resection (EMR) (14.3%, P = 0.004). In these 17 GTCs, no cancer recurrence developed during a median follow-up period of 24 months, and the 3-year survival rate was 80.8%."

 Bamba. Surg Endosc 2010

중하부 식도암의 대표적인 수술적 치료방법법은 Ivor-Lewis operation입니다. 중하부식도를 절제한 후 위를 당겨서 남아있는 식도와 연결하는 술식입니다. Screening endoscopy가 보편화되면서 조기에 발견되는 식도암 환자가 증가하고 있습니다. 특히 식도암 수술 후 장기 생존하는 환자가 많아지면서 gastric tube cancer가 문제가 되고 있습니다. 다행스럽게 조기에 발견되면 내시경 절제술을 시행할 수 있겠지만 진행된 상태에서 발견되면 수술을 피할 수 없습니다. 이때의 수술은 colonic interposition일 수 밖에 없으며 상당한 morbidity와 mortality가 동반될 수 밖에 없다고 생각됩니다.

아래 증례는 식도암 수술 후 5년만에 발견된 intra-thoracic stomach의 암입니다. 식도암 수술 후 보다 비교적 이른 시기에 위암이 발견된 예도 없지 않습니다. 식도암 진단시 위도 자세히 관찰할 필요가 있습니다.


 4. Gastric tube cancer - SMC experience

다소 오래된 자료입니다만 저도 gastric tube cancer 자료를 발표한 바 있습니다 (Kim. Hepatogastroenterology 2008). 수술 후 추적관찰기간이 짧았기 때문에 Niigata 대학처럼 누적발생률을 구하기는 어려웠습니다. 다만 식도암 수술 환자 728명 중 11명(1.1%)에서 발견한 gastric tube cancer에 대한 이야기였습니다. 식도암에서 위암까지의 간격은 8 - 85 개월(median : 37)이었습니다.

 Hepatogastroenterology 2008

BACKGROUND/AIMS: With the improvement of the outcome after esophagectomy for esophageal cancer, patients with metachronous gastric cancer (MGC) in the reconstructed thoracic stomach have been observed in clinical practice. This study is a report of experiences with MGC with an emphasis on clinical pictures and treatment results. METHODOLOGY: Medical records were reviewed of 728 patients who underwent surgery for esophageal cancer at Samsung Medical Center between 1994 and 2004. MGC was defined as follows; (1) diagnosed more than 6 months after esophagectomy, (2) squamous cell carcinoma in histology of the surgically resected esophagus, (3) adenocarcinoma in histology of the stomach biopsy or surgical specimen. The clinicopathologic characteristics of MGC were evaluated. RESULTS: Eight patients (1.1%) of 728 patients were diagnosed with MGC. All patients were male and had a history of active smoking and drinking. The median age at the time of diagnosis of MGC was 67.8 years old (range: 62-76). Three patients (37.5%) were asymptomatic. Two patients (25%) complained of epigastric pain and 3 patients (37.5%) complained of obstructive symptoms including regurgitation, aspiration, dysphagia, and vomiting. The median interval between diagnosis of MGC and esophagectomy was 37 months (range: 8-85). Three MGCs (37.5%) were detected by endoscopic examination but not by computed tomography (CT). Three patients (37.5%) received surgery and were alive without recurrence for 12, 18 and 63 months respectively. One patient (12.5%) received radiation therapy and was alive for 69 months. Four patients (50%) received no treatment because of follow-up loss in 2 patients (25%) and death within days of MGC diagnosis in 2 patients (25%). CONCLUSIONS: Favorable outcomes can be obtained by active treatment in patients with MGC after esophagectomy. Regular endoscopic follow-up is important for early detection and more effective treatment of MGC, especially in areas where the incidence of gastric cancer is high.


 5. Early gastric tube cancers

식도암 수술 후 정기적인 내시경 검사를 시행하면 gastric tube cancer도 비교적 조기에 발견할 수 있습니다. 아래에 좋은 예들이 있습니다.


 6. Advanced gastric tube cancers

Gastric tube cancer의 예후가 나쁜 이유는 진행된 상태에서 발견되기 때문입니다 (아래 사진 참조). 위암이 흔한 우리나라에서는 식도암 수술 후에도 정기적인 위내시경 검사가 필요할 것으로 생각합니다.

식도암 수술 후 gastric tube에서 보만 4형 진행성 위암이 진단된 사례도 있었습니다.


 7. Gastric tube cancer의 수술적 혹은 내시경적 치료

Gastric tube cancer의 표준 치료는 수술입니다. 그러나 일찍 발견되면 내시경 치료를 할 수 있습니다. 아래 Keio 대학의 보고에서도 수술과 EMR이 섞여 있습니다.

 Ann Thorac Surg 2004

Gastric tube cancer에 대한 ESD를 시행하는 예가 증가되고 있습니다.

Gastric tube high grade dysplasia에 대한 ESD를 경험한 적이 있습니다.

일본에서 gastric tube cancer ESD에 대한 case series를 보고한 바 있습니다다.

 Endoscopy 2009


 8. How to describe

Gastric tube cancer인데 결과지에 "On the LC side of MB, a about 1cm sized round flat yellowish mucosal lesion"이라고 씌여 있었습니다. Ivor-Lewis 수술 후에는 해부학적 구조가 변경되어 있으므로 midbody lesser curvature라고 써도 소용이 없습니다. 어디쯤인지 짐작하기 어렵습니다.

상절치로부터 몇 cm인지가 중요합니다. Diaphragmatic orfice보다 상단인지 하단이지도 중요합니다. "상절치로부터 20 cm에 식도-위 문합부가 있고, 33 cm에 위암 병소가 있으며, 이보다 하단인 40 cm에 diaphragmatic orfice가 있다"고 쓰면 100점입니다. 아래 그림을 참조하기 바랍니다.


 9. Clipping for localization

수 년 전 식도암으로 수술하여 다음과 같은 결과를 얻은 환자입니다.


Invasive squamous cell carcinoma
7x5 cm
Extension to perimuscular adventitia
Metastasis to 1 out of 108 regional lymph nodes.

추적내시경에서 위암이 발견되었고 조직검사 결과는 poorly differentiated tubular adenocarcinoma였습니다. 병소의 위치는 incisor로부터 40 cm 부위였으며 내시경에서는 intra-thoracic인지 intra-abdominal인지 명확하지 않았습니다. 위암 병소의 proximal과 distal에서 1 cm 정도씩 떨어진 곳에 clip을 잡은 후 chest X-ray를 찍었습니다. 위암 병소가 diaphragm 이하의 intra-abdominal stomach에 위치한 것으로 확인할 수 있었습니다.


 [Cases]

식도암이 발견되었습니다. 크기 및 깊이에 비하여 점막병소가 미약하였던 경우입니다. 이런 식도암은 놓치기 쉬운데, 검사자께서 참 잘 발견하신 경우입니다.


Esophagus and upper stomach, Ivor Lewis operation:
Invasive squamous cell carcinoma, moderately differentiated, distal esophagus:
1) tumor size: 4.5x3 cm
2) extension to perimuscular adventitia (pT3)
3) endolymphatic tumor emboli: not identified
4) perineural invasion: not identified
5) negative resection margins (proximal, 6.5 cm ; distal, 4 cm)
6) metastasis to 5 out of 52 regional lymph nodes (pN2) (5/52: "LC omentum", 0/0; "RRLN", 0/1; "LRLN", 0/6; "LD", 0/1; "5", 0/6; "7", 0/6; "8u", 0/2; "R9", 0/2; "L9", 0/1; "R10", 0/2; "L10", 0/4; "G1", 0/7; "G2", 0/2; "G3", 5/12)

식도암 치료는 잘 되었는데 6년 후 위암이 발견되었습니다. 매우 작았기 때문에 ESD로 치료하였습니다.


ESD. EGC
1. Location : antrum, anterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : (1) longest diameter, 6mm (2) vertical diameter, 6mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma (N), safety margin: proximal 10mm, distal 10mm, anterior 6mm, posterior 12mm
8. Lymphatic invasion : not identified
9. Venous invasion : not identified
10. Perineural invasion : not identified
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity : absent


Esophageal parakeratosis

[2019-11-19. 애독자 질문]

BMI 30 정도인 젊은 분 검진 위내시경입니다.

 

EGJ 1시 방향 erosion이 단순한 reflux esophagitis (LA-A)로 보기엔 뭔가 옆으로 infiltrative해 보이고 색조도 불균질하며 조직검사를 했습니다. 결과는 아래와 같았습니다

Tissue from gastro-esophageal junction, endoscopic biopsy ;
1. Esophageal mucosa, with 1) xanthoma, focal, 2) chronic active inflammation, 3) reactive basal cell hyperplasia, 4) parakeratosis, 5) some eosinophils infiltration ( 10 - 15 / 40 HPF)
2. Gastric mucosa, with 1) chronic inflammation, 2) regenerative glands
Note : The possibility of reflux esophagitis with focal xanthoma, reactive basal cell hyperplasia and parakeratosis is suggested. With treatment of inflammation, follow up biopsy is recommended.

GERD에서 eosinophil infiltration은 흔한 소견이지만 parakeratosis가 좀 낯선 용어였습니다. Uptodate에서 esophageal parakeratosis 로 나온 사진은 사뭇 다른 양상이고 text로 나온 관련 내용은 아래와 같습니다.

Parakeratosis - Esophageal parakeratosis appears endoscopically as whitish, membranous, linear plaques that do not stain (turn brown) when sprayed with Lugol's solution. Biopsies reveal epithelial acanthosis, basal hyperplasia, and a dense, compact layer of parakeratosis, often featuring cytoplasmic eosinophilia and pyknotic nuclei, covered by an outer layer of nonnucleated squamous cells.

The clinical significance of esophageal parakeratosis is unclear; associations with esophageal and head and neck carcinoma have been reported, but the areas of parakeratosis themselves have not been shown to give rise to neoplasia. As an example, a prospective study of 400 patients with newly diagnosed squamous cell cancers of the head and neck found that close to 40 percent of patients had esophageal parakeratosis but none of the cancers clearly arose from such areas. Another report described an association with submucosal fibrosis of the oral cavity, particularly in smokers and those who chewed betel nuts. Because of the association with squamous cell cancer, we suggest careful evaluation of the esophagus and head and neck.

EGJ에서 parakeratosis가 상당히 심심찮게 나오는 소견인지, 또 parakeratosis의 임상적 의미 그리고 비교적 젊은 사람한테서 이런 소견이 나왔을 때 향후 f/u이나 cancer risk등에 대해서는 어느 정도 설명해주는게 좋을지 교수님의 고견을 여쭤봅니다.

[2019-11-19. 이준행 답변]

일전에 본 병원에서도 식도의 focal lesion처럼 보였던 parakeratosis를 경험한 바 있지만 (Dig Endosc 2012) 흔한 소견은 아닙니다.

내시경에서는 white plaque처럼 보이는데 전암성 병소로 생각되지는 않습니다. 따라서 암발생 가능성을 설명할 필요는 없겠고 나중에 추적검사 정도 한번 해 보시면 될 것 같습니다.

보내주신 증례 사진은 젊은 비만 환자에서 흔한 hiatal hernia와 이로 인한 SCJ blurring과 하부식도 squamous epithelial hyperplasia입니다. 1시 방향의 불규칙한 점막이 약간 걱정되기는 하지만 조직검사에서 나온 바와 같이 염증성 변화입니다. Definite한 mucosal break는 없어 보입니다 (12시 30분 방향의 가는 선 모양이 다소 애매하기는 하지만 longitudinal erosion은 아닌 것 같습니다).

조직검사에서 parakeratosis라고 주신 것은 정말 parakeratosis인지 acanthotic squamous epithelium의 hyperplasia인지 병리과 선생님과 다시 한번 상의해 보면 좋겠습니다. 왜냐하면 내시경 소견은 전혀 parakeratosis 같지 않거든요.

여하튼 결론은 비만 환자의 hiatal hernia와 그로 인한 EG junction 주변의 염증 소견이며 parakeratosis라는 병리소견이 보인 것은 다소 의외이며 임상적 의의는 거의 없을 것 같습니다. 체중 감량이 중요할 것 같습니다.

2019년 11월 20일 수요일

A small cancer was found in the fundus by a screening endoscopist who has a good habit (routine).

A slightly depressed discolorated EGC was found during a screening endoscopy. The initial biopsy was "atypical signet ring cells." After referral, the repeated biopsy was poorly differentiated adenocarcinoma, and radical total gastrectomy was done.

Stomach, radical total gastrectomy: early gastric carcinoma
1. Location : upper third, Center at fundus and posterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (solid) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 1.5x1.5 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 5.0 cm, distal 20.1 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 56 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 8th edition: pT1a N0

When I reviewed the endoscopic images of the screening endoscopy, I found that the endoscopist has a very good routine pattern of examinations.

  • The time to the duodenal bulb was 46 seconds, which is quite adequate. During the insertion, the esophagus need to be observed, and the stomach is usually 50% inflated. Some parts of the stomach is also observed before duodenal observation, so the common duodenal insertion time less than 30 seconds is too short.
  • (1) The distal antrum was observed and than (2) the angle, and than (3) the lesser curvature of the body, and than (4) around the cardia. This sequence is the most common pattern, but I recommend to observe the greater curvature side of the proximal antrum before the angle.
  • After the observation around the cardia, the endoscope was re-introduced to the antrum. Greater curvature side was mostly observed during the withdrawal step.
  • Finally, the greater curvature side of the fundus (left side of the saddle area) was observed and the gastric cancer was found (examination time: 1' 59''). Great job!
  • Although the examination was near perfect, I have some comments. (1) The stomach examination time (1' 15'' to 1' 59'') is too short, which means the movement of the scope was quite fast. We need to move the endoscope slowly for better observation of the gastric mucosa, and for the comfort of the patients. (2) Close up view of the cancer lesion is required. (3) Even if a cancer is found, the whole stomach needs to be observed at least twice.

Thank you very much for your great job. You really did a lot to the patient.

2019년 11월 19일 화요일

Pancreas cancer with stomach invasion, which was initially thought as benign gastric ulcers

A 80 years old gentleman was referred for the further management of gastric ulcers found in the screening endoscopy. Abdominal sonography was not significant. What would you recommend?

 (2018)

.

.

.

.

.

I thought it cannot be a usual peptic ulcer. The ulcer crators are small but the surrounding mucosal looked thickened. In addition, the posterior wall aspect of the high body was protruded with central shallow ulceration. The possibility of malignancy should be considered. Actually, I thought it can be an AGC. However, the CT scan showed pancreas mass.

 (2018)

Final diagnosis was pancreas cancer with stomach invasion.