2024년 10월 11일 금요일

오늘 아침 민병훈 교수님께서 comment한 것과 유사한 환자입니다. - 악성질환과 감별이 어려웠던 보초용종 (Sentinel polyp, mimicking malignancy)

60대 남자환자가 우연히 건강검진에서 발견된 식도암 의심소견으로 의뢰되었다. 외부 병원에서 시행한 위내시경 검사상 위식도접합부에서 약 6-7 mm의 발적성 용종이 발견되었다. 그 표면은 매끈하였으나 회백색 삼출물로 덮여 있었다. 용종 근위부의 위치는 편평상피-원주상피접합부와 비슷한 지점이었으며, 용종의 근위부에는 별모양의 점막상해(mucosal break)가 있었고 회백색의 삼출물로 덮여 있었다. 일상생활에 불편을 주는 특별한 증세는 없었으며 산역류, 가슴쓰림, 흉통, 연하장애 등 전형적인 위식도역류질환의 증세도 가지고 있지 않았다. 가족력이나 과거력에서 특이소견이 없었다.

조직검사에서 식도상피의 심한 이형성과 만성 활동성 염증과 미란(severe dysplasia of squamous epithelium and chronic active inflammation and erosion)의 소견으로 편평상피세포암을 배제할 수 없다(squamous cell carcinoma cannot be excluded)고 판독되었다. 같은 슬라이드를 재판독한 소견도 분화가 좋은 편평상피암에 합당하다(consistent with squamous cell carcinoma, well differentiated)로 보고 되었다.

조직검사에서 악성질환의 가능성이 시사되었지만 전형적인 보초용종 (sentinel polyp)의 내시경 소견이었고 증상은 없었기 때문에 단기간의 약물치료 후 추적내시경 검사를 시행하기로 하였다. 양성자펌프억제제(proton pump inhibitor, PPI)를 2개월 투약한 후 시행한 위내시경에서 용종은 현저히 작아졌으며 용종의 근위부에서 관찰되던 별모양의 점막상해는 완전히 없어졌다.

추적내시경의 조직검사에서 정상식도와 위염 소견(acanthotic squamous epithelium and gastric mucosa showing chronic inactive gastritis)을 보였다. 절반 용량을 양성자펌프억제제를 2일에 한번 1년간 복용한 후 시행한 추적내시경에서 용종이나 점막상해는 더 이상 관찰되지 않았다. 이후 약물 투약을 중단하고 경과관찰 중이다.

Sentinel polyp이 있으나 acid regurgitation이나 heartburn이 없는 환자에서 치료가 필요한가에 대해서는 논란이 가능하겠습니다. 저는 위식도역류에 의한 뚜렷한 증세가 없는 한 약물치료를 권하지는 않고 위식도역류질환에 대한 비약물적 치료(식습관 교정 등)를 하시도록 권하고 있습니다. 여러분들은 어떻게 하고 계시는지요?


Benign polyp 같은데 외부에서 시행한 조직검사 결과가 "suspicious for malignancy"라고 되어 있어서 확인을 위하여 EMR polypectomy를 시행하였습니다. 최종 병리 결과응 예상한 바대로 "acanthotic squamous epithelium with focal inflamed granulation tissue"로 나왔습니다. 전체를 절제하여 안심을 하게 되었다 정도의 의미가 있을 것 같습니다.

2024년 10월 4일 금요일

젊은 여성에서의 보만 4형 진행성 위암.

개인적인 경험으로는 비교적 젊은 환자가 처음 위암으로 진단되는 시점에 malignant ascites를 가지고 있었던 경우는 대부분 여자였습니다. Malignant ascites가 없더라고 poorly differentiated type이나 signet ring cell type이면서 Borrmann type IV를 보이는 경우는 비교적 젊은 사람에서 많았고, 아주 젊은 경우는 여자가 많았습니다. 젊은 여성에서 무월경과 복부 팽만이 있으면 임신인 경우가 많습니다. 그러나 보만 4형 진행성 위암에 의하여 복수가 생기면 임신과 구분이 어렵습니다.

과거에는 이렇게 생각했습니다. "강한 genetic factor에 의한 위암은 젊은 여자에서 자주 발생하고, 환경적 요인에 의한 위암은 중년 이상의 남자에서 자주 발생하는 것이다". 그러나 아주 드문 familial gastric cancer를 제외하고 대부분의 보만 4형 진행성 위암이 Helicobacter와 관련되어 발생한다는 것이 알려진 후 'genetic = 여성' 혹은 '환경적 = 남성'가 같은 단순한 도식은 더 이상 유효하지 않습니다.

 30세 여자. Peritoneal seeding (+)

물론 여자에서만 peritoneal seeding이 많다는 것은 아닙니다. 남자에서도 얼마든지 가능합니다.

 42세 남자. Peritoneal seeding (+)

2024년 10월 3일 목요일

웨비나 안내 - 생초보를 위한 마이크로바이옴 연구 길라잡이

DOXMEET라는 곳에 세미나를 한다는 소식이 있어 아래에 옮깁니다.

++ 아래++
Doxmeet과 대한소화기기능학회에서 진행하는 웨비나 안내입니다. 다음주 월요일 저녁에 홈쇼핑 스타로 등극하신 (주) 휴앤바이옴의 Yongju Ahn 대표님을 모시고 <생초보를 위한 마이크로바이옴 연구 길라잡이>웨비나를 진행합니다. 아래 링크에서 의사는 의사 회원 가입을, 의사가 아닌 경우는 기업 회원 가입을 하시면 참여할 수 있습니다. 학생, 전공의, 펠로우, 주니어 스탭 등 장내미생물 연구에 관심은 있지만 익숙하지 않은 분들을 대상으로 하는 웨비나입니다. 관심 있는 분들의 많은 참여를 바랍니다.

TRG (tumor regression grade)

Neoadjuvant chemotherapy나 CCRT를 하면 암이 줄어드는 경우가 있습니다. 이를 병리학적으로 평가한 것이 TRG (tumor regression grade)입니다. 비교하면 아래와 같습니다. 무첫 헷갈립니다.

2024년 10월 1일 화요일

폐암이 대장으로 전이하는 경우도 있습니다.

 폐암 대장 전이. Adenoid cystic carcinoma of the lung으로 수술 후 간 전이가 있어 RF ablation 받은 환자의 대장내시경입니다. 수술을 시행하였고 submucosa와 proper muscle layer를 침범하는 metastatic adenoid cystic carcinoma로 확인되었습니다.

 폐암 대장 전이. Adrenal gland과 복강내 여러 림프절 전이도 함께 있었습니다.

 폐암 대장 전이. 우측 폐의 squamous cell carcinoma, T1aN3M1b, m/pericarium으로 palliative chemotherapy를 하였습니다. 갑자기 발생한 혈변으로 대장내시경을 시행하였고 지혈술을 하였으며 조직검사에서는 poorly differentiated carcinoma가 나와서 수술을 하였습니다. 수술 결과는 아래와 같았습니다.
Transverse colon, transverse colectomy:
Metastatic squamous cell carcinoma:
1) tumor size: 2.7x2.5 cm
2) negative resection margins (safety margin: proximal, 5cm; distal, 12cm)

2024년 9월 27일 금요일

식도 이물 제거술 후 식도암이 발견될 수 있습니다.

 소의 양(stomach)이 상부식도에 걸려 이물제거술을 하였고 수일 후 추적검사에서 식도암이 발견되어 의뢰된 환자로 수술 (Ivor-Lewis and 3 field dissection) 후 adjuvant chemotherapy를 받았고 11년 간 재발 소견 없었음. 
Esophagus and upper stomach, Ivor Lewis operation: Invasive squamous cell carcinoma, moderately differentiated, proximal esophagus:
1) tumor size: 3.5x3 cm
2) extension to submucosa
3) endolymphatic tumor emboli: present
4) perineural invasion: not identified
5) negative but very close to proximal resection margins
6) metastasis to 2 out of 78 regional lymph nodes (2/78: "RRLN", 0/1; "LRLN", 1/4; "RD", 0/4; "LD", 0/0; "LC1", 0/0; "8U", 0/1; "7", 0/7; "RT.LEVEL 3", 0/5; "RT.LEVEL 4-5", 1/7; "R9", 0/2; "LT.LEVEL 3", 0/8; "LT.LEVEL 4-5", 0/7; "LEVEL 6", 0/11; "L9", 0/1; "L10", 0/1; "G1", 0/5; "G2", 0/1; "G3", 0/13)
7) no tumor, "lesser curvature omentum" and "EG junction"

 음식물이 식도에 걸려 내시경 식도이물제거술 후 식도암 발견. CCRT 및 수술로 치료하였으나 결국 식도암의 위전이가 발견되었음

2024년 9월 26일 목요일

위 매독. Gastric syphilis

1. 위매독의 임상적 특징

Gastric syphilis의 특징을 정리하면 아래와 같습니다.

1. Secondary and tertiary stage

2. Incidence in syphilis; <1%

3. Endoscopy; erosive gastritis or gastric ulcer with heaped, nodular edges or thickened, edematous rugal folds.

4. Histopathologic findings; suggestive, but not diagnostic


2. 위매독의 내시경 소견

 제가 지금까지 알고 있는 gastric syphilis 6예의 사진입니다. 특히 첫번째 증례는 보만 4형 진행성 위암과 비슷하다고 의뢰되었던 경우입니다.

 (2015)

 2020-2-1. 부산경남지회 심포지엄. 좋은삼성병원 이태영


 3. CPC case: gastric syphilis

History: A 25-year-old, apparently healthy man presented with one month history of epigastric tenderness and vomiting. The patient visited a local clinic where he underwent an endoscopic examination and the endoscopic diagnosis was benign gastric ulcer. But gastric ulcer symptom was not improved on ulcer medication. He was transferred to our hospital for further evaluation. His family history and past medical history were negative for any gastrointestinal disease, abdominal surgery or significant medical illness. Physical examinations were normal except minimal epigastric tenderness only. A laboratory evaluation revealed hemoglobin of 16.4 g/dL and hematocrit 47.9%. White blood cell count and differential count were within normal ranges. Total serum protein level was 7.3 g/dL and albumin level 4.3 g/dL. Serum bilirubin and liver enzymes were within normal ranges. A computed tomographic scan of the abdomen with contrast revealed diffuse layered thickening of the wall of the gastric antrum, pylorus, duodenal bulb, and second portion of duodenal loop without definite perigastric and periduodenal fatty infiltration (Fig. 1). Multiple small and enlarged lymph nodes were identified along both common femoral vessel and inguinal area. Gastric endoscopy showed geographic irregular ulcer and shallow depressed mucosal lesions in almost all aspect of the antrum. The ulcer revealed an irregular edge and uneven nodular base (Fig. 2). Endoscope was failed to advance to the duodenal bulb due to luminal obstruction. A diagnostic procedure was done.

 Biopsy: Chronic gastritis, active, with intestinal metaplasia (incomplete type), large lymphoid follicle and dense lymphoplasma cell infiltration ( Note: Based on histology, syphilitic gastritis could be considered)

 Layered wall thickening involving gastric antrum, pylorus, duodenal bulb,and 2nd duodenal loop

Automated Quantitative RPR Test: Reactive(5.00)

Automated Quantitative TPLA Test: Reactive(282.9)

 A: foveolar pit 에서 H.pylori 가 관찰되지 않는다. B: 심한 위염소견으로 neutrophilic infiltration 이 관찰된다. C: lamina propria 에 심한 lymphoplasma cell infiltration 이 관찰된다. D: lagre irregular lymphoid follicular hyperplasia with geographic feature

 Large irregular lymphoid follicle : H.pylori 감염과는 달리 marginal zone 은 상대적으로 위축되어 있으나 follicular center 가 심하게 늘어나면서 지도모양(geographic feature) 으로 커져있다.

CPC에서 논의되었던 이 환자는 증례보고를 하였습니다 (위와 십이지장을 침범한 매독 1예).


 4. More cases of gastric syphilis


 신증후군을 동반한 위매독 (Clin Endosc 2015). Gastroscopic findings. Multiple irregular, shallow ulcers covered with whitish exudates and central depression in the (A) antrum, (B) body, and (C) cardia. Histologic findings of gastric biopsy. (A) Marked severe inflammation with lymphoplasmacytic infiltrates (H&E stain, ×400). (B) Numerous spirochetes are present between foveolar epithelial cells (Warthin-Starry stain, ×1,000).

 제82회 내시경학회 집담회 증례 (2008)

 제82회 내시경학회 집담회 증례 (2008)

 건국대 내시경 퀴즈 (2021)

2024년 9월 25일 수요일

HS purpura

  2020-12-10. 삼성서울병원 목요내시경집담회


 1. Representative cases

60대 여성이 복통과 피부발진으로 내원하였습니다. 보통 발진이 나오기 전까지 진단이 쉽지 않습니다. 내시경을 하였더라도...

16세 남학생의 전형적인 HS purpura였는데 내시경 집담회에 증례로 올라왔습니다.

아무런 설명도 없이 아래 사진 한 장만 달랑 올라왔습니다. 발진이 있었다는 정보가 없었는데... 김재준 교수님께서 바로 HS purpura를 맞추셨습니다. HS purpura는 vasculitis이기 때문에 십이지장 점막에 지저분한 궤양이 산재되어 있더라도 그 사이 점막은 비교적 정상이라는 것입니다. 특징적인 소견이지요. 물론 깊은 궤양이 아닐 수도 있습니다. 자주 보고 많이 보면 딱 보면 알게 되는 그런 병입니다.

HS purpra는 발진이 나오기 전까지 진단이 쉽지 않다고 말씀드렸습니다. 그러나 항상 그런 것은 아닙니다.


Sore throat 발생 1주일 후 하지의 rash가 발생하였고 3일 후 melena가 발생하여 응급실 내원한 HS purpura (남자 60세, 2021년)


 2. GI involvement of HS purpura

일본의 case series인데 우리와 크게 다르지 않았습니다.

2014년 11월 Endoscopy에 경북대학교 내과에서 Henoch Schonlein purpura의 내시경 소견에 대한 논문을 발표하였습니다 (link).

 Figure 1. The distribution of mucosal lesions in adult patients with Henoch Schonlein purpura and gastrointestinal hemorrhage in: a the upper gastrointestinal tract: and b the colon and terminal ileum (yellow squares: redness only, red squares: petechiae, green circles: erosion, and blue circles: ulcer).

 Figure 2. Representative images in adult patients with Henoch Schonlein purpura and gastrointestinal hemorrhage showing redness (i), petechiae (ii), erosion (iii), and ulceration (iv) taken during: a upper gastrointestinal endoscopy; and b colonoscopy.

2024년 9월 24일 화요일

2024년 9월 23일 월요일

Surveillance for small type I gastric neuroendocrine tumor (carcinoid)

우리나라 영문 내시경학회지인 Clinical Endoscopy에서는 2013년 IDEN을 정리한 Special Issue를 냈습니다. 저는 고신대학교병원 박무인 교수님의 Endoscopic treatment for early foregut neuroendocrine tumors을 흥미롭게 읽었습니다. 여러분에게 소개하고 싶은 내용은 1 cm 이하의 type I NE tumor는 치료를 하지 않는다(surveillance only !)는 것입니다. 표를 보시면 surveillance를 하게 되어 있습니다 (빨간 별표). Type I은 atrophic gastritis (+) and/or hypergastrinemia인 형태입니다.

Serum marker의 역할은 아직 불명확합니다. 몇몇 연구는 있지만, 통상의 임상 protocol에는 들어가 있지 않습니다. 박무인 교수님 종설의 해당 내용입니다.

약간 오래된 자료이지만 Consensus statemenet on behalf of the European Neuroendocrine Tumore Society (ENETS) 에서도 비슷한 내용이 있습니다. 1 cm 이하의 type I NE tumor는 치료를 하지 않는다(surveillance only !)는 바로 그 내용입니다.

2024년 현재 가장 최근의 가장 큰 자료는 아래와 같습니다.

아래 예들은 모두 경과관찰이 가능하다고 생각합니다.


[More cases with observation]

제 외래에는 수술적 혹은 내시경적 치료를 하지 않고 경과 관찰 중인 type I gastric carcinoid는 6-7명 정도 계십니다. (2015년 8월 현재)


1994년부터 경과관찰중인 multiple gastric carcinoids (gastrin = 386). 처음 total gastrectomy를 권유받고 오셨으나 10년 이상 아무 문제가 없음.


2번째 환자. Gastrin 119


3번째 환자. Gastrin 140


4번째 환자. Gastrin 404


5번째 환자. Gastrin 395


6번째 환자. Gastrin 530. 외국인


7번째 환자. Gastrin 410