2019년 4월 20일 토요일

What is your impression?





Endoscopic guess of SMT histology is very difficult. I recommended surgery under the impression of GIST. But, the surgic pathology was like this.

Stomach, mid body, anterior wall, wedge resection : Schwannoma 
Actin (Smooth muscle) : Negative in tumor cells 
Desmin : Negative in tumor cells 
DOG-1 : Negative in tumor cells 
S-100 : Positive in tumor cells 
Ki-67 : Positive in 5-10% of tumor cells 
C-KIT (CD 117) : Negative in tumor cells

Differential diagnosis between GIST and schwannoma is very difficult. In this case, the radiologic differential diagnosis was "1) GIST, 2) neurogenic tumor".

Followings are all schwannomas.


2019년 4월 19일 금요일

한 애독자께서 일본의 사정을 알아봐서 알려주셨습니다. 일본에서 내시경은 대강 6년 쓰는 모양입니다.

"제조사의 사용연한: 6년

일본에서는 법규상으로 병원에 사용연한을 규제하지는 않다고 합니다. 다만 제조사가 제품 허가를 받을 때 시험을 거쳐 사용연한을 정해놓고 이를 허가증에 명시해 놓습니다. 3사 모두 Maintenance를 주기적으로 하면 "6년 동안 안전하게 사용할 수 있다"라고 허가증에 명시하였습니다. 제품의 특징에 따라 6년 또는 사용횟수 중 짧은 것으로 정해놓은 제품도 있습니다. 다른 의료기기 종류도 각각 다르나 많은 장비들이 6년을 사용연한으로 정한다고 합니다.

사용연한은 권고사항이므로 한 병원에서 잘 관리해서 6년 이상을 사용하기도 하지만, 타병원으로 판매나 구매로 이루어지지는 않습니다. 병원에서는 제조사의 권고대로 6년 동안만 사용하는 것이 안전하다는 인식이 많고 이후의 서비스 비용도 비싸다라고 생각하기 때문이라고 합니다.

이렇게 일본시장에서 사용되지 못하는 제품들은 일본 외의 국가로 판매되는데, 유럽이나 미국 시장은 100시리즈를 팔고있기 때문에, 일본과 동일한 200시리즈를 주로 사용하는 한국으로 수입되고있는 실정입니다.

정확한 문건명시 내용 (첨부파일 4쪽)

내용기간 (Lifetime of product)

내시경의 내용기간은 제조출하 후(납품 후) 6년으로 한다 (자체인증(당사데이터)에 따름). 또한, 『첨부문서』및『취급설명서』에서 지정하는 사용전 점검 및 정기점검을 실시하여, 점검결과에 따라 필요할 경우, 수리 및 오버 홀을 실시하는등의 적정사용을 할 경우의 년수이다.

초음파 접속 케이블 및 마우스피스의 『취급설명서』에서 지정하는 사용전 점검 및 정기점검을 실시하여, 점검결과에 따라 필요할 경우에는 신품으로 교환할 것.

耐用期間

1.?視鏡の耐用期間は、製造出荷後(納品後)6 年とする(自己認?(?社デ?タ)による).

なお、『添付文書』や『取扱?明書』に示す使用前点?および定期点?を?施し、点?結果により必要であれば修理またはオ?バ?ホ?ルを?施する等の適正使用をした場合の年?である.

2.超音波接?ケ?ブルおよびマウスピ?スの『取扱?明書』に示す使用前点?および定期点?を?施し、点?結果により必要であれば新品と交換すること."

Pseudoachalasia

During the KINGCA 2019, Professor Min YW showed a case of pseudoachalasia.

Surgery was done and the final diagnosis was squamous cell carcinoma T3N0. In a recent study, clinical indicators of pseudoachalasia was suggested.


 2013-9-14. 기능성질환 운동학회 집담회에서 발표되었던 Gastric band over-inflation에 의해 발생한 pseudoachalasia

증례 발표: 5년 전 비만 치료로 gastric band (LapBand) 수술을 받은 환자입니다. 수술 후 1년 동안 15 kg 체중이 감소한 후 3-4년 동안은 변화없이 유지되었습니다. 1년 전부터 dysphagia가 발생하면서 체중이 추가로 20kg가 빠져서 내원하였습니다. 내시경, esophagography, esophageal manometry 등의 진단적 검사 후 gastric band의 over-inflation에 의한 chronic concentric pouch dilatation과 관련된 pseudo-achalasia로 진단하였습니다. Gastric band와 연결된 피하 port로부터 주사기로 4 cc 정도 액체를 aspiration후 증상이 호전되었습니다.

 Gastric band 수술: silicone band를 proximal stomach에 둘러 neo-stomach이라고 불리는 small pouch를 만듬.

 Esophagography에서 proximal stomach이 확장되어 있고 그 아래로 바륨이 잘 내려가지 않음.

1) 질문: 5년 전에 gastric band를 하고 약간 체중이 감소한 상태로 잘 유지되다가 왜 1년 전부터 증상이 발생하였을까?

발표자 답변: 기준보다 약간 tight하게 band가 조여진 경우 점차적으로 peristalsis가 감소되면서 몇 년 후 증상이 발생하였을 것이다.

Floor 의견: 잘 유지되던 band가 1년 전 migration되면서 증상이 발생한 것일 수 있겠다.

2) Gastric band 후 pseudo-achalasia가 발생한 것은 다음 세가지 이유가 있을 것으로 논의되었습니다.

  1. Placing the band too far proximally at the level of the gastroesophageal sphincter without producing a real pouch -> surgically placed further distally
  2. Band overinflation -> aspirate some fluid
  3. Band dislocation with additional pouch outlet obstruction -> total emptied

2019년 4월 18일 목요일

Henoch Schonlein purpura

60 years old lady with abdominal pain and skin rash

60대 여성이 복통과 피부발진으로 내원하였습니다. 보통 발진이 나오기 전까지 진단이 쉽지 않습니다. 내시경을 하였더라도...


어제 HS purpra는 발진이 나오기 전까지 진단이 쉽지 않다고 말씀드렸습니다. 그러나 항상 그런 것은 아닙니다.

16세 남학생의 전형적인 HS purpura였는데 내시경 집담회에 증례로 올라왔습니다. 아무런 설명도 없이 아래 사진 한 장만 달랑 올라왔습니다. 발진이 있었다는 정보가 없었는데... 어떤 선배 의사께서 바로 HS purpura를 맞추셨습니다. HS purpura는 vasculitis이기 때문에 십이지장 점막에 지저분한 궤양이 산재되어 있더라도 그 사이 점막은 비교적 정상이라는 것입니다. 특징적인 소견이지요. 물론 깊은 궤양이 아닐 수도 있습니다. 자주 보고 많이 보면 딱 보면 알게 되는 그런 병입니다.


[Endoscopy findings]

 Figure 1. The distribution of mucosal lesions in adult patients with Henoch Schonlein purpura and gastrointestinal hemorrhage in: a the upper gastrointestinal tract: and b the colon and terminal ileum (yellow squares: redness only, red squares: petechiae, green circles: erosion, and blue circles: ulcer).

 Figure 2. Representative images in adult patients with Henoch Schonlein purpura and gastrointestinal hemorrhage showing redness (i), petechiae (ii), erosion (iii), and ulceration (iv) taken during: a upper gastrointestinal endoscopy; and b colonoscopy.

Gastric syphilis and rectal syphilis

1. Clinical characteristics of gastric syphilis

1. Secondary and tertiary stage

2. Incidence in syphilis; <1%

3. Endoscopy; erosive gastritis or gastric ulcer with heaped, nodular edges or thickened, edematous rugal folds.

4. Histopathologic findings; suggestive, but not diagnostic


2. Endoscopy

 제가 지금까지 알고 있는 gastric syphilis 6예의 사진입니다. 특히 첫번째 증례는 보만 4형 진행성 위암과 비슷하다고 의뢰되었던 경우입니다.

 (2015)


 3. CPC case: gastric syphilis

History: A 25-year-old, apparently healthy man presented with one month history of epigastric tenderness and vomiting. The patient visited a local clinic where he underwent an endoscopic examination and the endoscopic diagnosis was benign gastric ulcer. But gastric ulcer symptom was not improved on ulcer medication. He was transferred to our hospital for further evaluation. His family history and past medical history were negative for any gastrointestinal disease, abdominal surgery or significant medical illness. Physical examinations were normal except minimal epigastric tenderness only. A laboratory evaluation revealed hemoglobin of 16.4 g/dL and hematocrit 47.9%. White blood cell count and differential count were within normal ranges. Total serum protein level was 7.3 g/dL and albumin level 4.3 g/dL.? Serum bilirubin and liver enzymes were within normal ranges. A computed tomographic scan of the abdomen with contrast revealed diffuse layered thickening of the wall of the gastric antrum, pylorus, duodenal bulb, and second portion of duodenal loop without definite perigastric and periduodenal fatty infiltration (Fig. 1). Multiple small and enlarged lymph nodes were identified along both common femoral vessel and inguinal area. Gastric endoscopy showed geographic irregular ulcer and shallow depressed mucosal lesions in almost all aspect of antrum. The ulcer revealed an irregular edge and uneven nodular base (Fig. 2). Endoscope was failed to advance to duodenal bulb due to luminal obstruction. A diagnostic procedure was done.

 Biopsy: Chronic gastritis, active, with intestinal metaplasia (incomplete type), large lymphoid follicle and dense lymphoplasma cell infiltration ( Note: Based on histology, syphilitic gastritis could be considered)

 Layered wall thickening involving gastric antrum, pylorus, duodenal bulb,and 2nd duodenal loop

Automated Quantitative RPR Test: Reactive(5.00)

Automated Quantitative TPLA Test: Reactive(282.9)

 A: foveolar pit 에서 H.pylori 가 관찰되지 않는다. B: 심한 위염소견으로 neutrophilic infiltration 이 관찰된다. C: lamina propria 에 심한 lymphoplasma cell infiltration 이 관찰된다. D: lagre irregular lymphoid follicular hyperplasia with geographic feature

 Large irregular lymphoid follicle : H.pylori 감염과는 달리 marginal zone 은 상대적으로 위축되어 있으나 follicular center 가 심하게 늘어나면서 지도모양(geographic feature) 으로 커져있다.

CPC에서 논의되었던 이 환자는 증례보고를 하였습니다 (위와 십이지장을 침범한 매독 1예).


 [Cases of gastric syphilis]

 
 신증후군을 동반한 위매독 (Clin Endosc 2015). Gastroscopic findings. Multiple irregular, shallow ulcers covered with whitish exudates and central depression in the (A) antrum, (B) body, and (C) cardia. Histologic findings of gastric biopsy. (A) Marked severe inflammation with lymphoplasmacytic infiltrates (H&E stain, ×400). (B) Numerous spirochetes are present between foveolar epithelial cells (Warthin-Starry stain, ×1,000).

 제82회 내시경학회 집담회 증례 (2008)

 제82회 내시경학회 집담회 증례 (2008)


 [Rectal syphilis]

41세 러시아 국적 남성의 대장내시경에서 발견된 직장 매독 증례를 소개합니다 (Korean J Gastroenterol 2016).

 Korean J Gastroenterol 2016

논문에 언급된 병력과 검사 소견을 옮깁니다.

"내원 한 달 전 항문 성교를 한 경험이 있었으며 내원 2주 전에 항문 주변에 통증이 있었다고 하였다. 직장 내 궤양 병변에 대한 감별 진단을 위해 추가 검사를 시행하였으며 혈청 매독균 특이항체(syphilis specific Ab) 검사에서 양성, 비트레포네마 검사(nontreponemal test) 결과 반응성 소견이 관찰되었다. 인간면역결핍바이러스(human immunodeficiency virus) 항체 및 항원 검사는 모두 음성이었다. 항문연 상방 부위의 궤양 병변에서 시행한 조직검사 결과는 궤양과 육아조직을 동반한 직장염 소견이었으며(Fig. 3), 추가로 시행한 Warthin-Starry 염색에서 스피로헤타(Spirochaete) 소견이 관찰되어 매독으로 진단할 수 있었다(Fig. 3B). 환자는 매독 치료를 위해 doxycycline 복용을 시작하였으며 추적 관찰은 연고지 병원에서 시행하기로 하였다."


 [References]

1. Mylona. Gastric syphilis: a systematic review of published cases of the last 50 years. Sex Transm Dis. 2010 Mar;37(3):177-83.

The authors conducted a systematic review of the English literature for cases of Gastric Syphilis (GS) in the last 50 years. The 34 studies which met selection criteria included 52 patients with GS. Of the reviewed patients, only 13% had a history of syphilis diagnosis and 46% had prior or concurrent clinical manifestations of the disease. Epigastric pain/fullness was the most common presenting symptom (92%) and epigastric tenderness being the most common sign. Gastric bleeding of variable intensity was documented in 35% of the cases. In the radiologic examinations, fibrotic narrowing and rigidity of the gastric wall was the most common finding (43%), followed by hypertrophic and irregular folds, while in endoscopy the most common lesion types were multiple ulcerations (48%), nodular mucosa, and erosions. The antrum was the most commonly affected area (56%). The majority of the patients received penicillin (83%) with a rapid resolution of their symptoms. Seventeen percent of the patients were treated surgically either due to a complication or due to strong suspicion of infiltrating tumor or lymphoma. The nonspecific clinical, radiologic, and pathologic characteristics of GS can establish it as a great imitator of other gastric diseases. GS should be considered in the differential diagnosis in patients at risk for sexually transmitted diseases who present with abdominal complaints and unusual endoscopic lesions and no other diagnosis is made, irrespective of the presence of H. pylori. The absence of primary or secondary luetic lesions should not deter one from considering GS.



Kingca에서 있었던 엄방울 선생님의 강의를 들으면서 왜 삼성병원 환자들의 수술률이 가장 높을지 생각해 보았습니다.

위암 내시경치료 후 병리학적 non-curative 결과는 15% 정도 나옵니다. 원칙은 수술을 권하는 것인데, 실제로 수술을 받는 환자는 절반 정도입니다.

실제 수술을 받는 환자의 비율은 기관마다 큰 차이를 보입니다. 엄방울 교수님께서 정리한 자료 중 삼성서울병원의 수술률이 가장 높았습니다 (하늘색 밑줄). 김은란 교수님 논문에서 수술률은 70.8%였습니다.

삼성서울병원 환자들이 다른 병원 환자들에 비하여 유난히 의사의 말을 잘 듣는 것일까요? 유난히 겁이 많은 것일까요? 유난히 용감한 것일까요? 저는 그렇게 생각하지 않습니다. 설명의 차이일 것으로 생각합니다. 저희 팀은 환자에게 매우 자세히 설명하는 것으로 유명합니다. 사전에 수술이 필요한 결과가 나올 수 있다는 것을 매우 자세히 설명하고 있습니다. 또 하고, 또 하고, 또 하고... 환자의 궁금증이 전혀 없을 때까지 반복하고 있습니다. 그래서 non-curative pathology 결과를 말씀드리면 너무나 자연스럽게 수술장으로 향하게 되는 것 같습니다.

평균인 50%가 좋을까요, 아니면 삼성서울병원의 70%가 좋을까요? 사실 아무도 답을 모르는 문제입니다. 나중에 나중에 longterm outcome을 비교하면 답을 알 수 있을지 모르겠네요. 영원히 모를 수도 있고.

Incidentally found lung cancer during follow up after ESD for EGC

Lower lung field is covered by abdominal CT. A few years after a successful ESD for EGC, follow up abdominal CT was done. A small lung mass was found. Surgical consultation was done for r/o lung cancer.

Stomach, endoscopic submucosal dissection: Early gastric carcinoma 
1. Location : antrum, posterior wall 
2. Gross type : EGC type IIc 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 8 mm (2) vertical diameter, 9 mm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a) 
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 10 mm, proximal 9 mm, anterior 18 mm, posterior 4 mm 
8. Lymphatic invasion : not identified(N) 
9. Venous invasion : not identified(N) 
10. Perineural invasion : not identified(N) 
11. Microscopic ulcer : absent 
12. Histologic heterogeneity: absent

Lung and lymph node, right lower lobe, video assisted thoracotomy's lobectomy after wedge resection and mediastinal lymph node dissection: Adenocarcinoma, moderately differentiated, acinar pattern, medial basal segment: 
(1) Size: 1.9x1.8x1.8 cm 
(2) Vascular invasion (arteriolar or venous): not identified 
(3) Lymphatic invasion: not identified 
(4) Perineural invasion: not identified 
(5) Negative resection margins (4.8 cm apart from main tumor) 
(6) Pleural/extrapleural tumor superficially invading in the pleural connective tissue, but not beyond the elastic layer of the visceral pleura (PL0) 
(7) Others 
a. central scar 
b. tumor-associated fibrosis (TAF) 
c. micropapillary pattern, focal 
(8) Regional lymph nodes included in main specimen (N1) 
a. Total number examined: 0 
b. Number involved by tumor: 0 
(9) Separately submitted N1 or N2 lymph nodes 
a. Total number examined: 21 
b. Number involved by tumor: 0 (0/21: "7(Subcarinal)", 0/3; "10R(Hilar right)", 0/0; "11R(Interlobar right)", 0/1; "2R(Upper Paratracheal right)", 0/2; "4R(Lower Paratracheal right)", 0/3; "9R(Pulmonary ligament right)", 0/1; "2R-2", 0/2; "4R-2", 0/2; "7-2", 0/1; "7-3", 0/3; "11R-2", 0/1; "11R-3", 0/1; "11R-4", 0/1) 
(10) TNM stage: pT1a N0 
Additional pathologic findings 
. Background lung : unremarkable

2019년 4월 17일 수요일

PTP (press through pack) 식도 이물

PTP를 그대로 삼켜 응급실로 오시는 환자가 있습니다. 이유는 다양합니다. 고령환자가 많습니다. 잠결에 혹은 급하게 약을 먹다가 실수하는 수도 있습니다. 내시경으로 PTP를 제거할 때에는 식도벽 손상에 주의해야 합니다. Cap을 사용하는 것이 좋습니다.


[증례] 식도이물 (PTP; press through pack)로 외부에서 외부에서 이물제거술을 시행받았으나 실패한 상태로 의뢰되었던 분입니다. 외부 CT에서부터 extraesophageal air가 있어서 천공된 상태였습니다. 내시경으로 조심스럽게 PTP를 위로 밀어넣은 후 surgical grove parachute 방법으로 제거할 수 있었고 clipping하였습니다. 

우리나라 지도 닮은 용종

[2019-4-17. 애독자 편지]

교수님 지난번에 질문 드린 후 한달여의 시간이 지났네요. 얼마전 닥터빌 라이브 세미나에 교수님이 나오시는 걸 보고 열심히 청취하며 배웠습니다. 늘 좋은 글과 강의들로 애써 주셔서 감사드립니다.

다름이 아니오라 대장내시경 하던 중 우리 나라 지도를 닮은 용종을 발견하여 보내드립니다. 바쁜 일과 중에서 잠시나마 웃을 수 있기를 바랍니다.

늘 건강하세요. 메일으로나마 자주 인사드리겠습니다.

[2019-4-17. 이준행 답변]

늘 감사합니다. 예전에 한 애독자가 보내주신 웃는 얼굴 모양의 ampulla를 답으로 보냅니다.

내시경의 내구연한에 대하여

일본에서는 내시경의 내구 연한을 정하여 몇 년을 사용하면 반드시 폐기처분하도록 되어 있다고 들었습니다. 그래서 상태가 좋은 중고 일본 내시경이 우리나라로 흘러들어오고 있다고 합니다. 창피한 일입니다.

이미 대한민국 국군에서는 내시경을 몇 년 사용하면 무조건 폐기처분하고 있습니다. 택시 회사들도 몇 년 사용한 자동차는 무조건 폐기처분합니다.

우리나라도 내시경의 내구 연한을 정하여 몇 년 지나면 (혹은 몇 건 이상 검사를 하면) 무조건 버리도록 강제해야만 내시경 기구의 품질을 높게 유지할 수 있다고 생각합니다. CT나 PET도 마찬가지입니다. 물론 수가 인상이 전제되어야 합니다. 여러분의 의견은 어떻습니까?

세상 물정 모르는 대학 교수의 한심한 발상인가요?

2019년 4월 16일 화요일

One point lesson - 2019년 4월 16일 저녁 6시 - 8시

1. 위염에 대하여

내시경 결과지는 요약입니다. 검사 동안 발견한 모든 것을 써야 하는 것은 아닙니다. 검사 도중 상당한 정도의 decision making이 이루어져야 합니다. 피부과 의사가 모든 소견을 쓰지 않는 것과 마찬가지입니다.

 전형적인 xanthoma는 조직검사를 하지 않아도 좋을 것 같습니다. 내시경 결과지의 진단에 언급할 필요도 없습니다.

 담즙 역류성 위염은 틀린 말로써 절대 사용하지 말기 바랍니다. 간혹 내시경 결과지에서 '담즙 역류성 위염'이라는 말을 봅니다. 위에 어느 정도의 담즙이 역류하는 것은 정상일 수 있습니다. 조금 많이 역류되어 있더라도 일시적인 현상일 수 있으며, 염증과 관련성이 입증되어 있지 않으며, 증상과의 관련성은 더더욱 불명확합니다.

 Hemorrhagic gastritis로 답한 분이 계셨습니다. 답은 AGML입니다. 사실 hemorrhagic gastritis라는 용어는 쓰지 않는 것이 좋습니다.


2. 위암에 대하여

 조기위암 분류가 애매한데... 저는 IIc + IIa를 추천한 경우입니다.

 보만 type에 대한 답변이 가지각색이었습니다. 애매하면 보만 3형으로 주시면 됩니다. 보만 2형은 전형적인 궤양형에서만 주세요.

 보만 4형 진행성 위암입니다. 궤양이나 미란이 없는지 잘 살펴서 그 부위를 공략하는 것이 좋습니다. 위체중부 대만에 작은 미란이 있으므로 그곳에서 조직검사를 3개 정도 하고, 주름이 두꺼운 다른 아무데서나 3개 정도 추가하면 적당할 것 같습니다. 최소한 6개 이상.


3. 어떤 ESD

 AV block이 발견되었음

 Temporary pacemaker 시행후 ESD를 하였음

 미분화혼재암으로 나왔음

 환자에게 상세히 설명을 하였음.


4. 내시경 검사는 100% 정확해야 하는가?

어떤 질문에 대하여 아래와 같이 답하였습니다.

너무 걱정하지 마세요. 둘 다 별 문제는 아닌 것 같습니다. 첨부를 보십시오. 작고 사소한 것 놓치는 것보다 크고 중요한 것 놓치는 것이 문제입니다. 모든 검사는 sensitivity와 specificity라는 개념이 있습니다. 내시경이라고 sensitivitiy가 100%일 수 없고 그럴 필요도 없습니다. Sensitivity를 100%로 만들기 위해서는 그에 따른 손해도 막심하기 때문입니다. 예를 들어 위내시경을 30분 한다면 누가 검사를 받겠습니까? 보내 주신 두 증례 모두 사진도 잘 찍었고 질문을 보내 주신 점도 좋았습니다. 그러나 걱정할 병소는 아닙니다. 지금 가지고 계신 그 마음, 보다 정확한 검사를 해야겠다는 그 마음을 평생 유지하는 멋진 내시경의사가 되시기 바랍니다.

* 참고: EndoTODAY sensitivity and speed of gastroscopy