2018년 10월 21일 일요일

6회 DEX workshop 보고. (1) International style (2) 열린 교육 (3) 비즈니스는 아닙니다 (4) Mallory Weiss tear에 대한 질문

2018년 10월 21일 일요일 오전, 내과 resident, 소화기내과 fellow, 순환기내과 fellow, 외과 전문의, 가정의학과 resident와 전문의 등 다양한 진료과의 19명 (원내 5명, 외원 15명)을 모시고 제6회 DEX workshop을 진행하였습니다. 이제 내부보다 외부 선생님이 많아서 완전히 정착된 것 같습니다. 다음 description exercise workshop (DEX)은 11월 25일입니다. 삼성서울병원 교육인재개발실로 신청해 주시기 바랍니다 (문의/참가신청).

오늘은 international style을 제안, 설명하였습니다. International style이란 외국인이 이해할 수 있는 방식이라는 뜻이 아닙니다. 영어와 한글, 경우에 따라서는 한자와 일본말 등 여러 말을 사용해도 좋으니 가장 잘 communication 할 수 있는 방법으로 결과를 쓰자는 저의 주장입니다. 영어가 편하면 영어 단어를 쓰고, 우리 말이 편하면 우리말 단어를 쓰자는 것입니다. 안되는 영어로 기록을 남겨 의사 전달에도 실패하는 것이 가장 나쁜 일입니다.

저는 영어로 결과를 쓰면 하고 싶은 말을 반도 못합니다. 문법도 자주 틀립니다. 그래서 늘 이두문자 스타일로 기록을 남깁니다. "전정부 후벽에 2 cm의 slightly depressed 병소가 있는데 일부 edge가 moth-eaten 양상이고 clubbing과 abrupt cutting을 보이는 fold가 끌려오고 있음. EGC IIc"와 같이 쓰고 있습니다. 정확하면 그만이니까요. 잘 전달되면 그만이니까요. (참고: 어느 전공의에게 보낸 편지 일부)

오늘 참석자 선생님 한 분으로부터 감사의 편지를 받았습니다.

"저수가 무한경쟁 대한민국 의료 현실에서 어짜피 해야하는 것 제대로 할 수 있도록 교수님께서 도와주셔서 정말 감사합니다"라는 부분에서 미안한 마음이 들었습니다. 어짜피 (내시경을) 해야하는 분들에게 교육 기회를 충분히 제공하는 것이 전문가들의 역할일 것입니다. 대학, 진료과, 세부전공, 자격증 등등을 거론하며 교육 기회를 제한해왔던 그간의 세태가 안타깝습니다. 세상 사람들 생각이 제각각이지만 저라도 혼자라도 힘쓰겠습니다. 열린 교육을 위하여 더욱 힘쓰겠습니다.

비즈니스 부분은 오해이십니다. 공짜로는 질높은 교육을 계속하기 어렵다는 생각일 뿐입니다. 높은 품질의 교육과정을 개발하고, 프로그램을 지속하기 위하여 외부 선생님들께는 유로(1회 10만원)로 운영하고 있을 뿐 비즈니스는 아닙니다. 직원 주말 수당, 조교 수당, 간식비, handout 비용 등을 고려하면 아직도 적자일 뿐입니다. 혹시 흑자가 되더라도 제 주머니로 들어오는 것은 아닙니다. 저에게는 아주 약간의 강사료만 책정해 두었습니다. 그래서 비즈니스는 아닙니다.

[2018-10-21. DEX workshop 질문]

내시경 검사 도중 Mallory-Weiss tear가 발견되면 어떻게 해야 합니다. 내시경 치료가 어려운 환경인데 언제 전원을 해야 하는지요?

[2018-10-21. 이준행 답변]

임상 상황이 중요할 것 같습니다.

1) 토혈로 응급실을 내원하여 vital이 안정적이지 않거나 빈혈이 발생한 경우 : 내시경 치료를 고려해야 합니다. Active bleeding이 없더라도 하루 이틀 정도는 입원하여 경과관찰을 하는 것이 좋겠습니다. 잠시 금식하고 IV PPI를 쓰면 좋습니다.

2) 소량의 토혈이나 흑색변을 보았고 응급실을 내원하였거나 개원가 외래를 방문한 경우 : vital이 stable하고 빈혈이 발생하지 않았으면 아주 급한 내시경 검사가 필요하지 않습니다. 24이내에 내시경 검사를 시행하여 확인해 주는 것이 좋겠습니다. Active bleeding이 없으면 당분간 soft diet를 하도록 설명한 후 위산분비억제제를 1주 드리고 퇴원조치 하시기 바랍니다.

3) 토혈이나 흑색변은 없었지만 음주 후 구역이 있었고 내시경에서 출혈은 없고 tear만 있는 경우 : 당분간 soft diet를 하도록 설명한 후 위산분비억제제를 1주 처방합니다.

4) 내시경 도중 구역을 하면서 tear가 발생한 경우 : tear가 매우 심하지 않는 한 출혈이 없으면 별다른 조치는 필요하지 않습니다. 활동성 출혈이 있으면 잠시 기다리고 출혈이 계속되면 지혈술을 할 수 있습니다. 활동성 출혈이 발생한 환자에서는 위산분비억제제를 1주 처방하면 될 것 같습니다.

요컨데 개원가 내시경실에서 검사 도중 우연히 발견된 Mallory Weiss tear의 경우 active bleeding 상황이 아니면 전원까지는 필요하지 않다고 생각됩니다. 약간의 설명, 주의사항 고지와 함께 위산분비억제제를 아주 조금 투여하는 정도를 권합니다.

병리과 선생님께서 CVR로 중요 결과를 알려주셨습니다. 감사합니다.

병리과 선생님으로부터 메세지를 받았습니다.

암인지 아닌지 다소 애매하였던 환자였는데, 병리과 선생님께서 외부 슬라이드 판독에서 암이 의심되고 재검한 조직검사에서도 adenocarcinoma이니 "진료 시 유념 부탁"한다는 내용이었습니다. 의료진간 communication은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. Critical value report (CVR)은 환자안전의 핵심 도구입니다. 예상치 못한 결과나 놓치면 곤란한 소견을 보면 서로 연락을 주고 받읍시다. 착한 간섭을 합시다.

김경미 교수님. 감사합니다. 선생님의 CVR 문자 메세지 덕분에 환자가 더욱 안전한 진료를 받을 수 있게 되었습니다.

내시경 검사 도중 예상치 못한 소견을 발견한 경우에도 담당 의사에게 CVR을 해 주는 것이 좋습니다. 오래 전 CVR이 없던 시절 흉부 암을 진단하고도 miss하여 안타까운 결과로 연결되었다는 신문 기사를 본 적이 있습니다. 다시 소개합니다. 제가 병원 quality team에서 일하던 시절의 posting입니다. 

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오늘 아침 신문에서 무척 안타까운 이야기를 보았습니다. 어떤 군의관이 결과지를 보지 못해 환자의 진단이 크게 늦어졌다고 합니다. 내용인 즉슨... 영상의학과 군의관이 건강검진 X-ray에서 9 cm 종양을 발견하고 그 내용을 진료기록카드에 남겼습니다. 그런데 결과를 확인하는 가정의학과 군의관이 그 내용을 보지 못했습니다. '합격'으로 판정되었고 7개월 후 종양이 15 cm로 커졌고 여러 장기에 전이된 상태로 발견되었습니다.

그런데 기사를 보면 모든 것을 가정의학과 군의관 탓으로 돌리고 있습니다. 한 해 7,000명 건강검진 결과확인을 군의관 1명에게 의존한 상황이었습니다. 그런데 가정의학과 군의관이 고의로 놓쳤겠습니까? 다 실수입니다. 의사의 실수는 중요합니다. 의사의 실수때문에 환자가 죽을 수 있기 때문입니다. 안타깝습니다. 물론 그 군의관이 잘못했습니다. 그런데 그 군의관을 처벌해도 같은 일은 반복될 것 같습니다. 근본원인에 대한 고려없이 누군가를 fingering 한다고 시스템이 안전해지는 것은 아닙니다.

제가 보기에 근본원인은 critical value 관리를 소홀히 한 허술한 시스템입니다. 중요한 소견은 중요하게 다뤄져야 합니다. 젊은 병사에서 9 cm 종양이 발견된 상황이라면 진료기록카드에 "9 cm 종양"이라는 기록을 남기는 것은 적절한 조치의 아주 일부일 뿐입니다. 진료기록카드에 "9 cm 종양"이라고 쓰면서 동시에 이 엄청난 소견을 동료에게 알리고 상부에 보고해야 합니다. 이를 CVR (critical value report)라고 합니다. CVR 담당자는 이 결과가 잘 확인되었는지, 그에 따른 적절한 조치가 이루어졌는지, 그리고 최종적으로 어떻게 되었는 확인해야 합니다. 이러한 절차와 시스템이 있어야 합니다. 만약 CVR 시스템이 없다면 당장 만들어야 합니다. 결국 소통의 문제입니다. Communication 문제입니다. 당사자를 처벌하고, 잘 해보자고 다짐한들 시스템을 개선하지 않으면 아무 소용이 없습니다. 사고는 반드시 재발합니다. 또 다른 환자가 죽고 말 것입니다.

나는 말했는데 남이 듣지 못했다면 말한사람이 잘못일까요, 듣지 못한 사람이 잘못일까요? 남이 잘 알아들을 수 있도록 말하는 것이 문제 해결의 출발입니다. 이것이 CVR입니다. 이상 소견이 보이면 큰 소리로 말하는 것이지요.

CVR은 검사결과관리의 핵심 시스템입니다. 기본 중 기본입니다. 검사를 하고 그 결과를 다른 사람이 보는 영역은 크게 다섯 곳입니다. (1) 영상의학과, (2) 병리과, (3) 진단검사의학과, (4) 핵의학과, (5) 내시경실입니다. 모든 검사결과에 CVR 시스템이 필요하지만 가장 먼저 필요한 곳이 다섯 곳이라는 이야기입니다. 검사를 판독하는 사람이 어떠한 기준에 따라, 혹은 의사로서의 보편적인 기준에 따라 알려야겠다고 생각되는 내용은 CVR로 관리해야 합니다. 이런 시스템이 있었다면 가정의학과 군의관의 실수는 막을 수 있었을 것입니다.

CVR 시스템을 만드는 것은 쉽지 않습니다. 검사결과 보고방법을 표준화하고, CVR 등록 기준과 절차를 정하고, CVR 대상자의 관리체계를 만들고, 지속적으로 개선하는 문화를 만들어야 합니다. 검사결과를 통보받는 쪽도 어느 정도 이해가 필요합니다. "암이라고 알고 있는데 왜 또 알리냐?"라는 질문을 던진다면 CVR 시스템은 금방 망가집니다. CVR은 specificity보다 sensitivity가 중요하기 때문에 어느 정도의 노이즈는 어쩔 수 없습니다. 약간 불필요한 CVR 증례가 보고된다는 이유로 CVR 전체를 무너트리면 안 됩니다. 검사결과를 내는 者, 검사 결과를 받는 者가 함께 노력하여 좋은 CVR 시스템을 만들어야 합니다. 이유는 간단합니다. 환자를 위해서입니다.

병원에서 CVR 시스템을 갖추기 전이라도 우리들의 노력으로 상당부분 커버할 수 있습니다. 가슴 X-ray에서 9 cm 종양을 발견하면 결과지에 기록하면서 동시에 해당 의료진에게 중요한 소견이 발견되었음을 전화로 알려주면 됩니다. 내시경에서 예상치 못한 대장암이 발견되면 결과지에 기록하면서 동시에 병동 주치의에게 전화 한 통 넣어주십시요. 병리 슬라이드를 보다가 위궤양으로 생각하였던 환자에서 암이 나왔다면 해당 주치의에게 전화로 알려주면 좋습니다. 전화가 어려우면 메일이라도 보내십시요. 환자안전을 위하여 우리가 할 수 있는 일은 생각보다 가까이 있습니다.

환자 중심의 시스템을 만듭시다.

2014. 3. 11. 삼성서울병원 환자안전 담당교수 이준행

2018년 10월 18일 목요일

간암도 위로 전이할 수 있습니다.

간암의 위전이를 보았습니다.

 간세포암 위전이  

위전이는 melanoma, 폐암, 유방암, 혈액암에서 자주 보고 있지만 다양한 장기의 암이 위전이를 보일 수 있습니다. 

 난소암 위전이

 난소암 위전이

 난소암 위전이 - Vague abdominal discomfort, AST/ALT 176/129, renal infarction, digit embolization으로 발현한 ovarian cancer with metastasis (CA125=2132)

 자궁경부암 위전이

 신장암 위전이 (2015)

 신장암 위전이 + 조기위암

 췌장암 위전이

 전립선암 위전이

 Osteosarcoma 위전이

 간세포암 위침윤 (direct invasion)

 Stomach involvement by the recurrent mass after surgery (left trisectionectomy) for hilar cholangiocarcinoma 6 years ago (EndoTODAY 목요내시경집담회2017-3-16)


[2016-7-7. 목요내시경집담회 증례]

Left lateral segment의 간세포암으로 수술을 시행받은 환자의 수술 전 CT 및 MRI입니다.

Liver, left lateral segmentectomy: 
Progressed hepatocellular carcinoma, S2 and S3 : 
1. Gross type : Nodular type 
2. Differentiation : Edmondson grade III 
3. Histologic type : microtrabecular 
4. Cell type : hepatic 
5. Tumor size : 10.1x8x5.7 cm 
6. Tumor number : one 
7. Fatty change : no 
8. Tumor necrosis : yes (50%) 
9. Hemorrhage : no 
10. Fibrous capsule : partial 
11. Tumor invasion in tumor capsule : yes 
12. Septum formation : yes 
13. Microvessel invasion : peritumoral 
14. Portal vein invasion : no 
15. Bile duct invasion : no 
16. Intrahepatic metastasis (satellite nodule) : no 
17. Multicentric occurrence : no 
18. Surgical margin invasion : no (safety margin : 0.4 cm) 
19. Serosa invasion : no 
20. Pathologic T stage (modified UICC, 2000): pT3 
21. Pathologic T stage (AJCC, 2010) : pT2 
22. Regional lymph nodes : Metastasis in 8 out of 11 lymph nodes 
23. Distant metastasis : not applicable

추적검사 CT에서 재발이 확인되었습니다. "Remnant liver에 multiple low-density lesion들이 새롭게 보여 recurrent tumor로 생각되며 양측 portal vein 및 main portal vein 내에 tumor thrombus가 형성되어 있음. Hepatoduodenal ligament와 pancreas 주변 그리고 aorta 주변으로 metastatic lymph node들의 size가 모두 증가되었음."

위내시경에서도 재발암의 위침윤이 의심되었고 조직검사에서 아래와 같은 소견이 나왔습니다.

Poorly differentiated carcinoma with clear cells (see note) 
Note: The possibility of clear cell type adenocarcinoma or hepatoid adenocarcinoma is suspicious. Based on immunohistochemistry findings, the former is preferred.

2018년 10월 16일 화요일

HNPCC 대장암으로 경과관찰 중 발견된 십이지장 암으로 의뢰된 환자

HNPCC에서는 대장암 이외의 다른 많은 장기의 암이 발견될 수 있습니다. 소장암도 적지 않은데요... 소장암 중에서는 duodenal cancer가 가장 흔합니다. 이 환자에서는 1부와 2부 경계인 SDA (superior duodenal angle) 에서 암이 발생하였습니다만, 이보다 distal에서도 발생할 수 있습니다. Screening endoscopy에서 가능하면 십이지장을 깊게 관찰하시기 바랍니다.

HNPCC에서는 정말 검사할 부위가 많습니다. 환자들이 참 힘들 것 같습니다.


 [Multiple cancers in HNPCC]

 대장암, 대장암, 대장고도선종

 대장암, 위암, 십이지장암

 자궁내막암, 위암

 대장암, 대장암, 위암, 십이지장고도선종, 뇌암

2018년 10월 13일 토요일

소장내시경에 대한 강남세브란스 single topic symposium - 몇 시간 동안 작은 topic에 대하여 여러 연자의 비슷비슷한 강의를 듣게 되면 확실히 개념을 잡을 수 있습니다.

2018년 10월 13일 오후 강남세브란스 병원 본관 2동 3층 중강당 



[Small bowel stricture] 서울성모병원 김진수

크론병 환자의 장 수술 확률은 1년에 16.3%, 5년에 33.3%, 10년에 46.6%이며, 수술받은 환자가 재수술을 받는 경우는 1/4 정도입니다.

Short bowel syndrome을 막기 위하여 가급적 resection을 줄이는 것이 좋은데요, 25cm까지는 strictureplasty를 하기도 합니다.

Success rate of enteroscopic removal of retained capsule: 50-80%

Balloon dilatation을 위하여 stricture 부위까지 접근하기 어려운 경우가 많습니다. 소장내시경에서 adhesion이 없으면 반시계 방향으로 loop가 돌아야 하는데 adhesion이 있으면 다른 방향으로 바뀌는 경우가 있습니다.

 Gastrointestinal Intervention 2014;3:69-74

크론병의 소장 풍선확장술에 대하여 일본의 다기관 연구가 있습니다 (Hirai. J Crohns Colitis. 2018).

RESULTS: A total of 112 patients were enrolled. Seventeen were later excluded because they did not meet the criteria, and the analysis was conducted with the remaining 95 patients. Of these 95 patients, procedure failure occurred in six [6.3%], and short-term symptomatic improvement was achieved in 66 patients [69.5%]. Adverse events were seen in five patients [5%] and all of these improved with conservative treatment. A large dilation diameter of the balloon was a factor contributing to the success of EBD.

Multiple stricture의 경우 확장술 후 그 부위에 대하여 overtube를 통과시켜야 하는지 명확하지 않습니다. 김진수 교수님의 첫 stiructure까지만 overtube를 삽입하고 있다고 합니다.

Stent procedure는 migration이 너무 많고 다른 합병증이 많아서 잘 사용하지 않는다고 합니다. Uncovered stent with lass (끈), biodegradable stent 등이 시도되고 있습니다.

김진수 교수님 강의 summary slide
1. EBD seems to be effective and reasonably safe in patients with strictures from CD. 
2. 15mm is appropriate in small bowel dilatation using enteroscopy. 
3. Little is known about the effectiveness of balloon dilatation in Crohn's disease with multiple small bowel strictures, need further clinical data.


[Enteroscopy for polyposis syndrome] 서울성모병원 이보인

Maximum depth of insertion 측면에서는 double balloon enteroscopy가 더 유용합니다.

Peutz-Jeghers syndrome 
장중첩증의 위험이 높습니다. 개복수술을 할 일이 있으면 가능하면 intra-op enteroscopy를 하여 용종을 절제하는 것이 좋습니다. Scheduled intra-op enteroscopy를 하여 제거해야 하는지는 아직 questionable 하다고 합니다. 이보인 교수님께서는 장중첩증으로 응급실을 방문한 환자에 대하여 장중첩증 부위만 수술하지 말고, intra-operative enteroscopy를 시행하여 가능하면 모든 용종을 제거해야 한다는 점을 강조하셨습니다. 밤이라도 꼭 불러달라고 여러번 외과에 부탁을 하였다고 합니다.

Jejunum에 용종이 많으므로 위치를 정확히 알 수 없는 환자에서 처음 검사하는 경우는 antegrade로 접근하는 것이 좋습니다. Cold snare도 할 수 있습니다.

   EndoTODAY 20101107

 장중첩증 EndoTODAY 20101105

이보인 교수님 강의 summary - PJ syndrome
EGD/colonoscopy in advance. 
CD before balloon-assised enteroscopy for localization and size estimation 
DBE is better than SBE? 
WIthout a transparent cap for polyp retrival 
CO2 inflation 
Clean sweep polypectomy during intraoperative enteroscopy, elective or emergency

FAP

아직까지 jejuno-ileal adenomatosis의 임상적 의의는 명확하지 않습니다.

When small-bowel investigation is clinically indicated in FAP, ESGE suggests that small-bowel capsule endoscopy and/or cross-sectional imaging techniques may be considered for identifying polyps in the rest of the small bowel, out the clinical relevance of such findings remains to be demonstated. ESGE 2012

Lipoma에 의한 장중첩증

장중첩증에서 어디까지가 lipoma인지 어디까지가 장중첩증인지 알기 어려워 절제범위가 넓으면 천공이 발생할 수 있습니다.

Unlooping만 시행하여 fat이 저절로 빠지도록 기다리는 것이 안전하겠습니다.

Capsule retention

Capsule retention rate: 2.5% (32/1921) 우리나라 다기관 연구 Clin Endosc 2007

Either conservative or endoscopic treatment can be considered for capsule retention, and the decision depends on patients symptoms or availability of enteroscopy. Surgical removal of retained capsue could be reserved for asymptomatic patients (grade of recommendation: 3). Clin Endosc 2017

[2018-10-13] SMC critical care nutrition symposium에서 stress ulcer prophylaxis에 대한 강의를 했습니다.


일시: 2018년 10월 13일 토요일 오전 9시 - 오후 4시

장소: 삼성서울병원 암병원 지하 1층 강당


[강남성심병원 감염내과 이재갑 교수님 강의] Core strategies for infection control in ICU

수액 관련 사고는 계속되고 있습니다.

이대목동병원 신생아 중환자실에서 영양수액을 분주 후 수시간 보관하였던 것이 중요한 문제라고 생각됩니다. 당시 전국 중환자실의 40%에서 영양수액을 분주해서 사용하고 있었기 때문에 다들 깜짝 놀랐고 즉시 개선하였다고 합니다.

 뉴스타파. YouTube

 PDF


[이준행 강의] Do we really need stress ulcer prophylaxis? (삼성서울병원 소화기내과 이준행)

 PPT PDF 3.6M

Do we really need stress ulcer prophylaxis? 라는 제목이 stress prophylaxis가 필요하지 않은 것 같다는 뉘앙스를 풍기는 제목을 받았습니다. 이 이슈는 Yes, No 로 답하기보다는 필요한 사람도 있고 그렇지 않은 사람도 있다고 보는 것이 좋겠습니다. 가장 큰 고민은 책은 책이고 현실은 현실이라는 점입니다. 책에서는 위산분비억제제 과잉 사용에 대한 이슈가 제시되어 있고, 적응증을 지켜서 투약하도록 추천되어 있지만 현실에서는 거의 항상 처방되고 있기 때문입니다. 중환자실의 ventilator module에 stress ulcer prophylaxis가 포함되어 있고 사용하지 않을 때에는 별도의 이유를 기재하게 되어 있습니다.

중환자의 위장관 출혈은 acid에 의한 것보다는 perfusion이 나빠서 발생하는 경우가 많기 때문에 위산분비억제제의 효과가 크지 않을 수 있습니다. 환자 상태가 좋아지면 출혈이 발생하지 않고 발생하였던 출혈로 멎는다는 것입니다. 환자 상태가 나쁘면 아무리 위산분비억제제를 투여하여도 출혈이 발생할 수 있습니다.

외과중환자실에서는 enteral nutrion을 하고 있으면 ventilator 환자라도 stress ulcer prophylaxis를 조심스럽게 처방하지 않는 방안을 고려, 검토, 시도하고 있다고 합니다. (박치민 교수님)

2018-10-5 대한위장관외과연관학회 강의록 - 내시경을 하고자 하는 모든 의사에게 질 좋은 교육을 받을 기회가 보장되어야 합니다.

 PDF 0.1M  

2018년 10월 8일 월요일

(1) 과민성 장 증후군에 대한 질문과 답변 (2) Olmesartan-Induced Enteropathy

질문: IBS와 IBD와의 관련성은 어느 정도입니까? IBS 환자의 경과관찰에서 IBD의 발생률이 높다는 역학 자료도 본 적이 있습니다. IBD 약을 써야 좋아지는 IBS 환자가 있고 이들은 조직검사에서 microscopic colitis로 진단된다고 하는데요... IBD 환자에서 조직검사에서 microscopic colitis가 확인되지 않아도 5-ASA를 써 볼 수 있습니까?

답변: (1) IBD와의 감별이 중요합니다. Calprotactin이 정상이면 IBD의 가능성이 낮은 것으로 보고 치료하고 있습니다. 다만 grey zone이 크다는 문제가 없습니다. 최근에는 IBS 환자 초진에서 calprotactin을 거의 routine으로 처방하고 있습니다. 대장내시경으로 다른 중요한 병이 없는지 확인하면 좋습니다. (2) Microscopic colitis는 우리나라에서 빈도가 높지 않습니다. 보통의 IBS 환자보다 나이가 많고, 설사가 주 증상이고 pain이 뚜렷하지 않으면 대장내시경으로 점막병소가 없는지 확인하고 조직검사를 해 볼 수 있습니다. (3) 5-ASA는 아직 controversial 합니다. 병리학적으로 microscopic colitis가 입증된 경우에 한하여 사용하는 것이 보통입니다.


질문: Food allergy와 IBS와의 관련성은?

답변: 증상과 식품이 관련성이 있으면 회피요법을 할 수 있습니다. IgG antibody의 역할은 불명확합니다.


질문: Non-celiac gluten hypersensitivity

답변: 우리나라에서는 celiac disease로 입증된 환자가 없습니다. 환자 스스로 gluten 과민성이 있다고 말하는 환자는 많습니다. 회피 요법 정도를 권할 수 있겠습니다.


질문: FODMAP diet의 효과는? 어떻게 설명하는 것이지요?

답변: 환자가 많이 먹는 음식에 FODMAP 음식이 있으면 피하도록 권합니다. 특히 bloating 환자에서는 도움이 됩니다. 양배추, 사과, 콩 등을 피해보는 것에서 시작하면 좋습니다. 외래에서 FODMAP chart를 나눠주기도 합니다. 정확히 시행하려면 외래에서 간단히 적용하기 어렵고, 환자와 영양사가 장시간 상세히 상담하도록 해야 하는데 우리나라에서는 쉽지 않습니다.

 FODMAP diet 환자 설명용 자료 (김은란 교수님 제공)

 서울대학교 병원 강남 센터


질문: 최근 10년 이내에 나온 여러 IBS 약들이 영 미덥지 않습니다. (1) 시판하다가 철회하였다가 제한된 조건으로 다시 시판되었다거나, (2) 부작용이 많다는 소문 등.

답변: 변비형에서 사용되는 procalopride, 설사형에서 사용되는 ramosetron (이리보) 는 비교적 안전하고 효과적입니다.


질문: 설사형 IBS나 bloating이 있는 환자에서 rifaximin 550mg po tid, 14days를 언급하셨는데요...

답변: 간혹 사용하고 있습니다.


질문: 언제 신정정신과 자문이 필요할까요?

답변: 다른 증세에 대한 약들은 좋아지고 있는데 pain이 문제입니다. 내과에서도 amitryptiline 5mg 하루 한번 정도는 별다른 우려 없이시도할 수 있습니다. 높은 용량으로 올려야 하거나 기타 임상적으로 필요하면 psychologic evaluation을 고려할 수 있습니다.


[2018-10-8. 김태준 교수님 comment] 최근 고혈압약 olmesartan에 의한 enteropathy의 임상 보고가 있습니다 (관련 뉴스:2016/4 메디게이트). 다행스럽게 class effect는 없으므로 이러한 상황이 의심되면 약제를 바꿔주면 큰 문제가 없을 것 같습니다.

Olmesartan-Induced Enteropathy (Methodist Debakey Cardiovasc J. 2016)

Olmesartan-induced enteropathy mimics celiac disease clinically and pathologically. As in celiac disease, the pathologic findings are villous atrophy and increased intraepithelial lymphocytes.

Clinical presentation of olmesartan-induced enteropathy includes diarrhea, weight loss, and nausea. In contrast to celiac disease, tissue transglutaminase is not elevated and there is no response to a gluten-free diet. Including this entity in the differential diagnosis of sprue-like enteropathy is critical for its early diagnosis since replacing olmesartan with an alternative antihypertensive drug can simplify the diagnostic workup and provide both clinical and histologic improvement.

2018년 10월 7일 일요일

제2회 SMC BOXIM (box simulator) workshop을 도와주신 여러분께 감사드립니다.

교육인재개발실의 협조로 제2회 SMC BOXIM workshop이 성공리에 진행되었습니다. 교육인재개발실 여러분, 참석해주신 내과 전공의 선생님들과 외과 임상강사 선생님들, 숙련된 조교로서 큰 도움을 주신 소화기내과 임상강사 김지유, 이상글 선생님께 감사드립니다.

 BOXIM training rool (일원역사)

 2018-10-7. 제2회 SMC BOXIM workshop

지난 3월부터 격주로 진행되었던 내과 전공의 대상 비밀 BOXIM 훈련(전공의 80시간법 때문에 가르치는 것도 비밀로 해야 합니다^^)은 어제 날짜로 모두 끝났습니다. 앞으로는 교육인재개발실의 협조로 진행되는 SMC BOXIM workshop을 통하여 내시경 기본 술기를 익히시기 바랍니다. 최소한 매월 진행됩니다. 2019년 1월부터는 원외 선생님들도 참가하실 수 있습니다 (유료입니다. 50만원).

일정과 문의: 일정교육인재개발실 담당자 연락처

BOXIM workshop에서 사용하는 강의자료를 소개합니다. 내시경을 배우는 여러분께 도움이 되기 바랍니다. 

 Lecture slide

 PDF 

   

40kg 성인에서 헬리코박터 제균치료 약 용량을 줄여야 하는지요?

[2018-10-6. 애독자 질문]

이준행 교수님께. 교수님의 엔도 투데이에서 많은 도움을 받고 있는 검진센터에서 일하면서 위내시경을 하고 있는 가정의학과 의사입니다.

궤양 등 병변이 있거나 위축성 위염이 있으면서 헬리코박터균 검사 원하시는 분 등에게 CLOtest를 시행하여 양성으로 나온 분들에게 제균치료를 실시하고 있습니다. 간혹 성인 여성 중 35kg~42kg 정도로 아주 마른 분들이 있습니다. 보통의 용량이 40kg도 안 되는 분들에게는 과하지 않나 고민입니다. 혹시 체중에 따른 용량 조절에 대해서 학회에서 논의된 바가 있는지, 그리고 교수님은 일괄적으로 그대로 약을 주시는지 궁금합니다. (결핵약은 50kg 기준으로 다르게 약을 투여하니까요.)

[2018-10-6. 이준행 답변 질문]

소아의 용량을 참고하면 좋을 것 같습니다. 소아청소년과에서 사용하는 amoxicillin 용량은 50mg/kg/day로서 40kg이면 성인의 통상 용량 2g/day가 됩니다. 소아청소년과에서 사용하는 clarithromycin 용량은 15mg/kg/day로 67kg이면 성인의 통상 용량 1g/day가 됩니다.

 최연호 2004

약 40kg의 성인이라면 amoxicillin은 성인 용량을 그대로 쓰면 되고, clarithromycin은 약간 과용량이 되는 셈입니다. 저는 40kg의 성인이면 통상 용량과 동일하게 처방하고 있습니다. 영 마음에 걸리시면 clarithromycin 250mg bid를 쓰셔도 무방할 것 같습니다. 이 경우는 15mg/kg/day에 약간 모자랍니다. 그러나 일본을 참고하면 용량이 적은 것도 아닙니다. 일본은 우리나라의 500mg bid가 아니라 200mg bid를 쓰기도 하기 때문입니다.

참고로 일본에서는 우리나라보다 항생제를 조금 약하게 사용합니다. 1차 제균치료 약제로는 Amoxacillin 750 mg+Clarithromycin 200 mg (or 400mg)+protop pump inhibitor (PPI) 세가지 약제가 하루 두번씩 7일간 보험적용이 됩니다.

요컨데 40kg의 성인에서 PPI와 amoxicillin은 통상용량을 써도 좋고 clarithromycin은 통상용량 혹은 절반 용량을 투여하면 되겠습니다. 저는 그냥 모든 약을 통상 용량으로 처방하고 있습니다.

2018년 10월 6일 토요일

ESD를 위해 의뢰된 환자에서 재검을 할 것인가?

조직검사는 submucosal fibrosis를 만들 수 있습니다. 위암 발견 후 병원을 옮겨 내시경 및 조직검사 다시하여 위암을 병리학적으로 두 번 확인한 후 의뢰된 환자입니다. ESD를 하였는데 육안소견에서 처음에 없던 fold 변화도 생겼고, 실제로 submucosal fibrosis가 있어 ESD 시술이 다소 어려웠으나 별 문제없이 종료되었고 (출혈은 많았음) 최종 병리결과는 좋았습니다.

 
ESD: Early gastric carcinoma 
1. Location : low body, anterior wall and lesser curvature 
2. Gross type : EGC type IIb+IIc 
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated 
4. Histologic type by Lauren : intestinal 
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 6 mm (2) vertical diameter, 5 mm 
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a) 
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 16 mm, proximal 15 mm, anterior 22 mm, posterior 18 mm, deep 800 ㎛ 
8. Lymphatic invasion : not identified(N) 
9. Venous invasion : not identified(N) 
10. Perineural invasion : not identified(N) 
11. Microscopic ulcer : absent 
12. Histologic heterogeneity: absent


첫 내시경에서 병소가 차분히 잘 관찰되었고 질좋은 사진이 남겨져 있다면 치료 전 내시경 및 조직검사를 재검할 필요는 없다고 생각합니다. 실제로 ESD를 위하여 저에게 의뢰된 환자의 대부분은 내시경 재검 없이 바로 시술을 받고 있습니다. 15년 동안 이렇게 해 왔는데 한번도 후회한 적은 없었습니다. 물론 의뢰되었을 당시 사진이 좋지 않거나 병소의 특징이 미심쩍으면 재검을 합니다 (전체 환자의 10% 미만).

그런데 이러한 전략은 보편적이지 않습니다. 대부분의 전문가들은 위암으로 의뢰된 환자이더라도 ESD 전 내시경 재검을 합니다. 많은 분들은 조직검사까지 재검을 하고 있으며, 소수의 전문가들은 조직검사는 하지 않고 색소내시경, EUS, 혹은 확대내시경 등을 하고 계십니다. 저는 내시경 재검을 하지 않고 시술하고 있으므로 늘 약간 불안하지만, 시술 전 재검한다고 상황이 더 확실해지는 것도 아니고, 재검 관련된 혼선도 많고, 또 오늘의 증례처럼 submucosal fibrosis가 발생하여 시술이 어려워지거나 불가능해지는 경우도 있으므로 재검의 득실은 명확하지 않다고 생각합니다.

의료에도 시술자의 성격이 반영됩니다. 명백한 가이드라인이 있는 경우는 완벽한 표준화가 가능하지만, 가이드라인이 없는 grey zone에서는 의사의 성격이 진료에 반영됩니다. 저는 담백한 것을 좋아합니다. 꼭 필요하지 않으면 하지 않는 것이지요.


 [References]

1) EndoTODAY ESD를 위해 의뢰된 환자에서 재검을 할 것인가?