이물제거술 분야의 최고 고수는 제주대 김흥업 교수님이십니다. 제주에 fishbone foreign body가 압도적으로 많기 때문입니다. 몇 개의 자료를 소개합니다. 꼭 보시기 바랍니다. 내시경학회 KSGE의 자료를 보시기 위해서는 log-in이 필요합니다.
2016년 위장내시경학회에서 있었던 김흥업 교수님 강의 메모 (2016-9-4. 위장내시경학회)
이 강의도 함께 공부하면 좋을 것 같습니다.
아낌없이 주는 선생 이준행 @ EndoTODAY 바른내시경연구소
2024년 11월 20일 수요일
식도 이물 제거술에 대하여
2024년 11월 13일 수요일
헬리코박터 제균치료에 항생제 감수성 검사가 정말로 유용한가?
항생제 감수성 기반 치료는 배양 후 항생제 감수성을 확인하고 그 결과에 따라 치료하는 방법인데 가장 이상적이지만 매우 복잡하고 널리 적용하기 어렵습니다. Routine으로 배양과 항생제 감수성 검사를 할 수 있는 기관이 거의 없기 때문입니다. 대신 PCR을 이용하여 clarithromycin 감수성 유전자 검사 결과에 따라 clarithromycin을 넣고 빼는 방법이 쓰이기도 합니다.
[2024-11-9] Tailored treatment 맞춤치료가 정말로 유용한가?
헬리코박터 제균치료에 있어서 항생제 내성 검사를 통한 맞춤치료(tailored treatment)가 내성 검사 없이 진행하는 경험치료보다 우월한지는 명확하지 않습니다. 맞춤치료가 더 좋다는 논문은 너무 많습니다. 그러나 차이가 없다는 논문도 소수 발표되고 있습니다. 30년간 헬리코박터를 치료해 온 개인적 경험으로는 차이가 없는 것 같습니다.
이에 대한 근본적인 답을 찾기 위하여 국내의 큰 병원 두 곳에서 매우 엄밀한 연구방법을 적용한 임상연구가 진행되었습니다 (United European Gastroenterol J 2024). Positive 결과를 낸 것은 아니었으므로 다소 지명도가 떨어지는 저널에 발표되었지만 그 임상적 의의는 대단합니다. Key summary의 일부를 옮깁니다.
Key summary (United European Gastroenterol J 2024)
1. The culture-based susceptibility-guided tailored therapy was not superior to the locally effective empirical concomitant therapy in terms of eradication rate as the first-line treatment for H. pylori (92.9% and 91.5% by per-protocol analysis, respectively).
2. All adverse events were grade 1 or 2 based on Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) and the incidence was significantly lower in the tailored group than in the concomitant group. However, the proportion of patients discontinuing treatment for adverse events was comparable between the two groups (2.6% for the concomitant group and 2.1% for the tailored group).
세부 데이타는 아래와 같습니다. 전체는 물론이고 clarithromycin과 metronidazole 모두 저항성인 경우를 제외하면 항성제 내성에 따른 subgroup에서도 차이가 없었습니다.
Discussion에서 저자들은 이렇게 말하고 있습니다. 전적으로 동의합니다. "Practically speaking, empirical concomitant therapy can be preferred in clinical practice for its relative simplicity and comparable eradication rate, especially in areas where the prevalence of dual resistance to clarithromycin and metronidazole is less than 15%, such as Korea, US, and Europe." 다만 처음부터 concomitant therapy를 써야하는지는 다소 의문입니다.
2024년 11월 11일 월요일
위궤양 S1 stage와 regenerating epithelium에 대하여
ESD 후 인공 궤양이 healing되어 regenerating epithelium으로만 되어 있는 병소에 대하여 BGU H2라고 병기를 붙인 예가 있어서 H2가 아니라 S1이라고 알려주었습니다. Fellow 선생님께서 아래와 같은 답변을 주셨습니다.
"교수님!! 지금껏 '재생상피 = healing stage'로 착각하고 있었습니다. 교수님이 보내주신 사진과 EndoTODAY의 설명을 다시 읽어보니 healing stage와 scar stage의 구분에는 ulcer crater가 더 중요하고 S1에서도 다양한 형태의 재생상피가 관찰되는군요. 피드백 주셔서 감사합니다. "
그렇습니다. Active stage의 대표 소견은 (1) regenerating epithelium이 거의 없는 방금 생긴 것 같은 궤양과 (2) edema입니다. Healing stage의 대표 소견은 ulcer crater의 일부가 regenerating epithelium으로 healing되었지만 (2) 얕은 궤양은 남아있고, (3) converging fold들이 보인다는 것입니다. Scar stage의 대표 소견은 ulcer crater가 없어진 것입니다. Regenerating epithelium (붉은 조직)이면 S1 (red scar), 하얗게 변했으면 S2 (white scar)입니다.
결국 regenerating epithelium은 A2 stage에서도 아주 약간 보일 수 있으며, healing에서는 대표소견이며, S1에서도 점막 자체는 붉은 regenerating epithelium입니다.
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[Terminology - 재생 상피. Regenerating epithelium]
위궤양이 치유되는 과정에서 나타나는 형태로서, 궤양 바닥의 edge에서 시작되는 재생성 상피 세포들을 의미합니다. 궤양의 병기 A2에서부터 나타나기 시작하며, H1-H2에서 뚜렷해지며, S1-S2 병기에서는 궤양이 사라지고 재생상피만 남게 됩니다 (S1: red scar, S2: white scar).
재생상피 자체는 분화도가 낮으나, 시간이 경과함에 따라 점차 여러 종류의 위샘 세포들로 분화하게 됩니다. 풍부한 혈류로 인하여 주변조직보다 좀 더 붉게 보이며, 따라서 상대적으로 area gastrica 위소구가 뚜렷하게 보입니다. 궤양 변연에서 조직검사를 시행할 경우, regenerating epithelium과 dysplasia가 혼동되는 경우가 있으며, 이런 경우에는 임상적으로 short-term follow-up을 하는 것이 중요합니다.
일본에서는 궤양 병기에 따라 재생상피가 변화되는 모습을 상세히 분류하기도 합니다. 2012년 내시경 세미나 김영대 교수님 강의록에 소개되어 있어 옮깁니다.
A1을 제외한 모든 소화성궤양의 병기에서 재생상피가 관찰되는데 치유과정에 따라 다양한 형태로 나타나게 된다. 궤양변연에 막과 같은 형태의 막양 재생상피가 A2 시기에 나타난다. H1~H2의 치유과정기에는 울타리나 성채와 같은 형태의 책상 혹은 방추형 재생상피가 관찰되거나 조각돌을 깔아놓은 듯한 부석상 재생상피가 보이기도 한다. 치유과정기에 나타난 재생상피의 여러 형태들이 S1 시기에는 다양하게 관찰된다.
제가 내시경을 배울 때 보던 오래 된 책에서 가져온 자료입니다. Blue book이라고 불렀습니다. 야마구치(山口)대학, 동경여자대학 선생님들이 쓰셨고 부산 성분도 병원 내과과장 조성락 선생님 (현재 속편한내과 원장님)께서 번역하셨습니다.
[Stage별 재생상피 증례]
stage A2. 주변 부종은 거의 빠졌고 ulcer가 약간 얕아지면서 재생상피가 아주 조금 (막양(膜樣) 재생상피) 만들어지기 시작했습니다. 주름은 거의 만들어지지 않았습니다. 이 정도를 H1으로 분류하는 분도 계십니다.
stage H1. 궤양이 조금 작아지면서 재생상피가 나무 울타리 모양(또는 방추상)으로 배열한 발적으로 관찰됩니다. 주름이 발생하였습니다.
stage H2. 궤양이 현저히 작아졌고 ulcer crator는 얼마 남지 않아 ulcer crator에 배하여 재생상피가 차지하는 면적이 더 넓습니다. 주름이 더욱 뚜렷해졌습니다.
stage S1. Ulcer crator는 다 닫혔고 재생상피가 아직 붉은 기운이 남아있습니다.
stage S2. 발적이 소실되어 하얗고 단단한 linear scar로 보입니다. 주름의 집중은 남아있습니다.
2024년 11월 8일 금요일
[금요일 번개 quiz 정답] Focal wall-thickening AGC with central ulceration and converging folds
P/D with signet ring cell component라는 조직검사 결과와 함께 의뢰된 분입니다.
의뢰 후 재검을 하였고 거의 동일한 소견이 보였습니다.
내시경 소견은 focal wall-thickening AGC with central ulceration and converging folds로 요약할 수 있습니다.
수술을 시행하였습니다.
Focal wall thickening을 보인 AGC였습니다. Subserosal penetration이 있었으나 serosal invasion은 없었습니다. 림프절 전이는 없었습니다.
일부 점막 함몰부에서는 표면에 암세포가 노출되었습니다.
다른 부위에서는 foveolar epithelium 바로 아래 mid-to lower lamina propria부터 암세포가 보였습니다. 내시경 소견에서 wall-thickening mass with central ulceration과 일치하는 병리소견입니다.
Description Exercise Quiz 5회의 34번 증례가 이 환자와 매우 비슷합니다. 정답률이 낮은 문제입니다.
소견: Mid-antrum AW에 4cm 정도의 mass가 있습니다. 병변의 중앙에는 ulcer가 있으며 margin은 hyperemic, edematous하고 edge는 spiculation 되어 있습니다. 병변 방항으로 fold가 여러개 끌려오는 것이 관찰됩니다.
진단: AGC, B-III
[이준행 comment]
병변의 주된 특징을 ulcer로 보고 EGC라 답한 분이 계셨습니다. 병변의 주된 특징을 ulcer로 보지 말고 mass로 보고, mass 중앙에 작고 깊은 ulceration이 있다고 보면 더 좋겠습니다. 즉, '궤양 1cm + 주변 부종'으로 보는 것도 좋지만 '4cm mass + 중앙 궤양'으로 보면 어떤가 합니다. 그리고 fold 끊긴 곳의 위치도 잘 보세요.
주(主)소견, 즉 major finding을 정확히 잡는 것은 매우 중요한 일입니다.
수술을 하였고 생각보다 깊었습니다.
Stomach, subtotal gastrectomy:
. Advanced gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and anterior wall
2. Gross type : Borrmann type 3
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 6.5x4.5 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2.5 cm, distal 3.5 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 4 out of 67 regional lymph nodes (pN2), (perinodal extension: present)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 7th edition: pT3 N2
2024년 11월 7일 목요일
조직검사에서 SM invasion이 있다고 보고되었을 때 어떻게 할 것인가?
조직검사에서 SM invasion이 있다고 보고되었을 때 어떻게 할 것인가 고민입니다. 어짜피 수술을 해야 할 환자라면 상관이 없지만 내시경 치료의 가능성을 조금이라고 고려해야 하는 상황에서 이런 답변을 받으면 고민이 아닐 수 없습니다. 아래와 같은 경우 여러분은 어떻게 하시겠습니까?
조직검사 결과: tubular adenocarcinoma, moderately differentiated with submucosal invasion
저는 뚜렷한 함몰형 병소였으므로 ESD를 포기하고 수술을 추천하였습니다. 수술 후 병리결과는 SM2 invasion이 있었으며 림프절 전이는 없었습니다. 아래 병리 사진을 보면 500um를 훨씬 넘는 점막하침윤이 있었으므로 ESD를 했더라도 수술은 필요했을 것 같습니다.
그러나 어떤 환자에서는 500um 이하의 minute SM invasion으로 나오는 경우도 있을 것 같아서 고민이 아닐 수 없습니다. 조직검사에서 SM invasion이라고 기술된 내용이 100% 확실한 것인지 의문도 있습니다. Oblique cutting 등의 이슈가 있지 않을까요? 아래는 비슷한 고민을 하였던 다른 환자들입니다.
최근에는 digital pathology를 외래 등에서 확인할 수 있습니다. 내시경 의사가 직접 병리 슬라이드를 보고 조직검사의 점막하침윤이 얼마나 뚜렷한 소견인지 직접 판단하는 것도 한 가지 방법이겠습니다.
요컨데 고민은 계속됩니다. 제 방법은 아래와 같습니다. (1) 내시경 사진을 뚫어지게 바라본다. (2) Digital pathology를 확인한다. (3) 환자에게 모든 세부적인 사항을 설명하고 함께 결정한다.
2024년 11월 6일 수요일
위암과 허혈성 심질환. 어느 것부터 치료할 것인가?]
Three vessel disease로 PCI가 필요하다는 진단과 내시경 절제술이 필요한 조기위암 진단이 거의 동시에 되었습니다. 어떤 치료를 먼저 하는 것이 좋을까요?
PCI를 먼저 시행하면 장기간 antiplatelet을 사용해야 하므로 내시경 치료가 어려울 수 있습니다. 내시경 치료를 먼저 시행하면 시술 전후 허혈성 심질환 문제가 가능합니다 .
ESD는 개복수술이나 복강경 수술에 비하여 심혈관 위험이 크지 않으므로 보통 조심스럽게 ESD 부터 시행하고 있습니다. 산소를 투여한 상태에서 진정을 적절한 수준으로 유지하기 위하여 노력하고 있습니다.
ESD: Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 6 mm (2) vertical diameter, 5 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N) safety margin : distal 7 mm, proximal 12 mm, anterior 12 mm, posterior 12 mm, deep 1 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : present
12. Histologic heterogeneity: absent
2024년 11월 5일 화요일
MALToma가 호전되었을 때 내시경 impression을 어떻게 쓸 것인가?
MALToma 추적내시경에서 병소가 호전되어 white scar로만 보이는 경우가 많습니다. 이 때 내시경 impression을 MALToma로 쓰면 아직 병이 남아있다는 것인지 없어졌다는 것인지 알기 어렵습니다. 병소가 호전되어 white scar로만 보이는 경우에는 "MALToma in remission" 또는 "White scar of previous MALToma"로 쓸 것을 권합니다.
십이지장 궤양 반흔 환자에서 Hp를 보기 위한 조직검사에서 우연히 MALToma가 나왔으므로 위내시경 소견은 특별한 것이 없었습니다.
선종 의심하고 EMR 했는데 MALToma가 나왔다고 의뢰된 환자입니다.
Fundus의 SMT 양상으로 의뢰되었던 분으로 최종적으로 MALToma로 확인되어 RT 시행 (2015)
Multifocal MALToma 환자의 Helicobacter 조직검사(조직검사 site 사진은 없음)에서 consistent with MALToma가 나온 경우입니다. 비교적 정상으로 보이는 곳에서 조직검사를 했을 것인데 MALToma에 합당하게 나왔지만 그리 놀랄 일은 아닙니다. MALToma라는 것이 원래 diffuse multifocal한 특징을 가지고 있기 때문입니다. 단지 아무리 급했더라도 전정부와 체부의 조직을 한 통에 담궈 병리결과를 보낸 것은 너무한 것 같습니다. 서로 다른 곳의 검체는 서로 다른 통에 담도록 합시다.
조직검사에서 DLBCL + MALToma로 나온 경우
위 환자의 병리 저배율
위 환자의 병리 고배율
Gastric MALToma는 multifocal patch distribution이 특징입니다. 진단시 병소가 1-2개에 불과하였는데 제균치료 후 추적내시경에서 이보다 훨씬 많은 white atrophic scar들이 관찰되는 경우가 있습니다. 처음부터 매우 많은 수의 MALToma focus가 patch distribution 해 있었던 것일 뿐입니다. 밤하늘의 별처럼 보입니다. 놀라운 일은 아니고 사실 제법 흔한 현상입니다.
첫 내시경 (2017년, 남자 52세)
제균치료 후 index 병소는 CR (complete remission)이 되었습니다. 그런데 위 fundus와 body에 매우 많은 white atrophic scar들이 관찰되었습니다. 밤하늘의 별처럼 보입니다.
2024년 11월 4일 월요일
JDDW 2024 견문록
JDDW 2024에 다녀왔습니다. 회의, 내시경 시술, 병동환자 회진 등 목요일 아침을 바쁘게 보내고 저녁 비행기로 고베에 도착하였습니다. 금요일 오전, 오후 및 토요일 오전, 오후 프로그램에 모두 참석하였습니다. 학회 보직에서 모두 은퇴한 상태이고, 강의도 없고 발표도 없어서 편안한 마음으로 다녀왔습니다. 여러번 다녀온 도시였고 스케쥴이 빡빡하여 관광은 하지 못했습니다. 동료들과 술한잔이 전부였습니다. 발표나 회의 없이 공부만 하고 돌아온 것은 거의 10년만인 것 같습니다.
밤 늦게 고베에 도착하였는데 역 앞에는 일본 아이들이 할로윈 복장으로 모여있었습니다. 차분하였습니다.
JDDW도 상당히 많은 세션이 영어로 진행되고 있었습니다.
Yahagi 선생님의 Be a challenger and an innovator!라는 회장 강연 마지막 슬라이드에 큰 감동을 받았습니다. 제가 처음 만난 것이 2004년인데 그 때나 지금이나 매우 열정적인 모습이셨습니다.
JDDW 금요일 오후 프로그램. 각 병원에서 자기의 장점을 보여주는 증례들을 보여주었는데요, gel immersion ESD가 새로운 유행같습니다. Water immersion을 넘어서 gel immersion으로 다들 옮긴 모양입니다.5년 전에는 십이지장 ESD를 해야 할 병이 발견되면 Yahagi 선생님께 환자를 보낸다고 말하는 분위기였는데 이제는 다들 스스로 치료하는 수준으로 발전한 것 같습니다. Fujifilm에서 외경 7.9mm, working channel 3.2mm의 새 therapeutic endoscope가 나왔다니 써보고 싶네요. 일본어는 못하지만 한자는 조금 알기 때문에 일본에 올 때마다 책을 삽니다. 위질환 아틀라스와 SMT 진단과 치료 책을 샀습니다. 저녁에는 함께 온 fellow와 고베니꾸와 사께 한 잔 할 예정입니다. 내일 강의하실 간파트 동료 교수님과 몇 년전 fellow 하셨던 동문 한분도. 모처럼 나왔더니 유익하고 즐겁군요. 일본의 젊은 의사들이 열심히 공부하는 것을 보니 부럽습니다. 지금도 한참 뒤졌는데 얼마나 더 벌어질지...
책을 몇 권 샀습니다. 일본 갈 때마다 두 권 정도 구입하고 있습니다.
비가 내렸습니다. 니시무라 커피점에서 블루마운틴 한 잔 했습니다. 대단한 맛이었습니다.
토요일 아침은 백용한 교수님의 멋진 강의를 듣는 것으로 시작하였습니다. 축하하는 의미로 간암 검진에 대해 공부하였습니다. 저는 간 전문가는 아니지만 검진에는 관심이 많으므로 일본 연자에게 non-B, non-C 환자의 간암 검진에 대한 질문도 했습니다.^^
九州의 데이타인데 간암 중 non-B, non-C가 60%라고 합니다. 놀랍습니다.
런천의 introductory lecture의 주요 내용입니다.
Underwater ESD과 water pressure method의 장점을 설명하고 있습니다.
Underwater ESD에서는 bubble이 적게 생기도록 electrosurgical unit의 setting을 잘 정해야 합니다. 매우 자세한 실험과 설명이 인상적이었습니다.
위 강의(런천강의였습니다)의 결론입니다.
미국에서 교수직을 하고 있는 일본 선생님의 강의가 있었습니다. 분명히 영어 강의라고 되어 있었는데 일본말로 강의를 하여서 많이 알아듣지는 못했습니다. 학회 주최측에서 이런 기본적인 약속도 지키지 않다니 다소 실망이었습니다. 내용은 좋았습니다. 미국에서도 gastroenterology는 인기가 있다는 내용입니다.
위 강의에서 미국인들과 소통이 잘 안 되는, 즉 발음이 어려운 단어로 amylase, hematemesis, diverticulum, hematochezia가 제시되었습니다. 일본식으로 발음하면 미국 사람들이 절대로 알아듣지 못한다고 합니다. 우리나라 방식으로 발음하면 전달이 잘 되는 것들이었습니다. 일본인이 어려워하는 발음과 우리에게 어려운 발음은 조금 다릅니다. 여하튼 naver에서 발음을 찾아 3번씩 반복해서 연습하였습니다. 혹시나 내 발음을 미국인들이 알아듯지 못하면 곤란하니까.
JDDW 내시경 세션을 듣다가 화가 나서 중간에 나와버렸습니다. 클립으로 defect closure하는 것에 대한 intensive discussion 시간이었는데 들으면 들을수록 울화통이 터집니다. 우리나라에서는 clip에 대한 비용을 커버해주지 않으니 그림의 떡입니다. 왜 환자를 위해서 clip을 쓰겠다는데 비용을 받지 못하게 할까요? 왜 쓸데없는 곳에 돈을 쓰고 꼭 필요한 곳은 방치하는 것일까요? 우리나라 의사들이 불쌍합니다. 물론 더 불쌍한 것은 우리 환자들입니다. Clip 쓰게 해 주세요.
JDDW 토요일 오후. ESD가 두번째 단계로 진입하였습니다. 소위 ESD 2. 룸에어나 CO2를 이용하여 위를 펴서 검사하던 시대에서 underwater ESD는 기본이고 EIP2라는 펌프를 이용한 water pressure method가 적극적으로 사용되고 있습니다. 헬리코박터 음성 위암의 위험인자로 obesity와 MAFLD가 언급되었습니다.
MIKOTO simulator를 테스트했습니다. 공기 넣고 빼기가 가능하고 십이지장 진입도 그럴싸하여 매우 유용했습니다. 2-3천만원 하는 모양인데 알아봐야겠습니다. ESD education에 열심인 NTT 병원 선생님들과 사진을 찍었습니다. 일본 NTT 병원의 젊은 선생님들, 이소영 선생님. 일본 선생님은 Yohei Minato (yoheiminato55925@gmail.com)
이소영 선생님과 Mikoto simulator 앞에서
위내시경 simulator, 대장내시경 simulator, ERCP simulator가 따로 개발되어 있습니다. 위내시경 siulator는 공기를 넣고 뺄 수 있고 점수도 나와 feedback이 된다는 장점이 있습니다. Koken simulator 훈련을 마친 후 마지막에 Mikoto로 연습할 수 있다면 아주 좋을 것 같습니다. 부스에서 만난 담당자는 Tsutomu kishigami
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확대내시경 Yao model의 개선된 모습입니다.
Yao model을 만들고 있는 U-A 사의 카탈로그
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