2021년 4월 11일 일요일

진단 대장내시경 관련 천공

대장내시경 천공은 진단 과정에서 발생하기도 하고 치료 과정에서 발생할 수도 있습니다. 진단 대장 내시경 관련 천공은 rectosigmoid 영역에 많습니다. 너무 마른 환자, 복부 수술력이 있는 환자, 타 장기 질환으로 대장내시경을 시행하는 환자에서 흔합니다. Sigmoid area에 게실이 많은 환자에서도 천공 발생 위험이 높습니다. Cecum이나 rectum에서 retroflection 하다가 발생하기도 합니다. Rectal retroflection은 절대로 무리하면 안 됩니다. 한두번 시도하고 잘 안되면 금방 그만두는 것이 좋습니다. (개업가나 건진기관에서는 rectal retroflection을 하지 말도고 권하기도 한다는 소문도 들었습니다. 동의하기는 어렵지만...)

초심자의 경우 천공을 보고도 천공인 줄 모르는 경우가 있습니다. 아래 사진의 perforating hole을 잘 봐 두시기 바랍니다. Peritoneal fat이 노랗게 잘 보이는 경우도 있지만 그렇지 않은 경우도 많으니까요.

작은 천공을 빨리 발견하면 내시경 clipping과 항생제만으로도 치료할 수 있는 경우가 적지 않습니다. 조금 늦게 발견되거나 천공이 크면 조기에 수술하는 것이 좋겠습니다.

 검진 내시경 천공 후 의뢰됨

 F/77, BMI 23.2, rectal cancer work up sigmoidoscopy에서 J turn 도중 천공

 BMI 21.8, 십이지장궤양 천공으로 수술 병력 있음

 난소암 metastasis workup 대장내시경 중 AV 25 cm 천공. Clip으로 치료하였음. 복강내 공기는 needle puncture로 일부 제거하였음.

 2014년 증례입니다. 70대 여성. Bowel prepration 도중 proximal 부위의 천공

 2015년. Screening colonoscopy 삽입 도중 rectosigmoid junction에서 천공

 2015년 가을. 검진 대장내시경 도중 S-colon 천공 발생되어 의뢰된 남자. 내시경 clipping 시행하고 내과적 치료로 호전됨. 항생제 사용 중 설사 등의 증상이 있어서 장기 입원함. 과연 검진 대장내시경은 안전한 것인가? (참고: EndoTODAY 천공EndoTODAY 애독자 증례편지 - 천공)

 2017년. 60대 여성. R-S junction 통과하면서 약간 push하는 과정에서 천공

 2017년. Rectum에서 retroflection 하다가 천공

 2018년. Sigmoid colon 천공. Diverticulosis가 있는 환자는 천공의 고위험군입니다.


[2016-11-14 대장내시경 천공에 대한 임상강사 김지원 선생님의 발표]

* 참고: EndoTODAY 안전한 대장내시경과 천공 등 합병증

2021년 4월 10일 토요일

위암 수술 후 정상 잔위 소견

내과의사와 외과의사는 활발히 교류해야 합니다. 하지만 내과의사가 외과의사의 수술장면을 지켜보는 경우는 많지 않습니다. 그러나 꼭 필요합니다. 수술방법이 계속 바뀌고 있기 때문이지요.

위암 수술 후 추적내시경을 받는 환자가 많습니다. 수술 방법이 달라지면 수술 후 내시경 소견도 달라지겠지요. 첫 사진은 total gastrectomy 후 소견입니다. 과거부터 크게 달라지지 않았습니다. 반면 subtotal gastrectomy 후 소견은 제가 내시경을 배울 때(1994년)와는 완전히 달라졌습니다. 손으로 꿰매는 수술에서 기계로 꿰매는 수술로 바뀐 탓이 큽니다. B-I anastomosis 후 모습이 가장 크게 달라졌습니다.


[Subtotal gastrectomy with B-I (open 술식)]

 Open technique. 십이지장을 후벽으로 연결합니다. Artificial lesser curvature를 suture하는 과정에서 점막이 invagination 되므로 내시경에서는 용종같은 돌출부가 보이는 경우가 많습니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)

 B-I anastomosis를 기계를 이용하여 후벽에 구멍을 낸 경우입니다. 요즘은 대부분 이런 술식이 사용됩니다. 아래 그림의 맨 오른쪽을 참고하세요.

 Subtotal gastrectomy with B-I anastomosis 후 내시경 소견.

 파란색선이 gastrectomy 후 suture한 선이고 붉은색 타원이 G-D stomy site입니다. 기계를 이용하여 G-D stomy를 만들었으므로 suture 선과 anstomosis site가 약간 떨어져 있습니다.

 Subtotal gastrectomy with B-I anastomosis 후 G-D stomy site 근접사진


[Subtotal gastrectomy with B-I (복강경 술식)]

 복강경 술식. Delta-shape anastomosis. 점막이 invagination 되지 않으므로 용종같은 돌출부는 없고 매끈합니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)


[Subtotal gastrectomy with B-II]

 B-II에서는 open과 복강경이 비슷합니다. 다만 open에서는 invagination이 되므로 polyp 같은 구조가 보일 수 있습니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)

 Bile이 많은 곳이 A loop일 확률이 높습니다. Ante-peristaltic인지 isoperistaltic인지 수술 기록을 보면 어느 쪽이 A-loop인지 짐작하는데 도움이 됩니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)

 Bile reflux를 줄이기 위하여 JJ를 하기도 합니다. Braun anastomosis라고 합니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)


[Subtotal gastrectomy with Roux-en-Y (bile 역류를 막기 위한 술식입니다)]

 Open은 side to end로, 복강경에서는 side to side 문합이 이용됩니다. 복강경에서는 선형 문합기를 사용하기 때문입니다. 내시경으로는 일견 B-II와 비슷해 보이지만, Roux-en-Y에서는 한쪽이 맹관입니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)


[Total gastrectomy with Roux-en-Y]

 Open과 복강경은 술식은 다르지만 내시경 소견은 비슷합니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)

 Total gastrectomy 후 내시경 소견

 Total gastrectomy 후 하부식도의 점막이 dirty white하게 두꺼워지면서 식도의 정상 혈관상이 보이지 않을 수 있습니다. 이 환자는 double primary cancer로 neoadjuvant chemotherapy 후 total gastrectomy를 받았습니다. 수술 직후에는 하부식도의 bile reflux esophagitis가 현저하였습니다. 이후로는 bile reflux esophagitis 소견은 없었고 식도 점막이 점차 dirty white 하게 두꺼워지는 양상이었습니다. 이 또한 정상 수술 후 소견입니다.


[Proximal gastrectomy with double tract reconstruction]


[Intestinal metaplasia near anastomosis site]

술식과 무관하게 수술 후 소장에서 잔위로 어느 정도의 담즙 역류는 일어납니다. 이러한 이유로 anastomosis site와 그와 가까운 점막의 intestinal metaplasia는 거의 항상 일어납니다.


[Very small remnant stomach]

잔위가 매우 작은 분도 계십니다. 이 경우 retroflection이 상당히 어려울 수 있습니다.

2021년 4월 9일 금요일

ESD 후 수술해야 하는 환자의 내시경에서 조직검사를 어디서 어떻게?

[2021-4-9. 신임 fellow 선생님 질문]

Adenocarcinoma W/D, 1.1x1cm, SM invasion (+), deep margin (+)로 수술위하여 외과로 의뢰된 환자입니다. 위내시경에서 어디서 어떻게 조직검사를 해야 할까요? Deep margin positive였으므로 artificial ulcer 바닥에서 해야 하는지요?

[2021-4-9. 이준행 답변 질문]

SM invasion이 어느 정도였는지 정보가 없어서 아쉽기는 합니다. Deep margin positive는 수술이 원칙이라 수술을 하는 것에 대하여 동의합니다. 일단 수술을 하기로 결정한 마당에 artificial ulcer의 바닥이나 edge에서 조직검사를 하여 암이 나와도 그만 안 나와도 그만입니다. 보다 중요한 것은 subtotal gastrectomy를 시행한 후 남는 부위입니다. Proximal stomach을 잘 보는 것이 더욱 중요하다는 점을 강조하고 싶습니다. 조직검사는 artificial ulcer 바닥에서 한 점, edge에서 한 점 정도면 충분할 것 같습니다.

Gastric metastasis from malignant melanoma 흑색종 위전이

우리 나라에서는 서구에 비하여 흑색종이 드문 편이지만, 비교적 진행된 상태로 발견되는 예가 많아서 예후는 불량하다. 흑색종은 소화관으로 잘 전이되는 대표적인 악성질환으로, 흑색종으로 사망한 환자의 60%가 부검에서 소화관 전이가 발견된다. 가장 전이 빈도가 높은 곳은 소장이지만 대장, 위, 식도 등에도 전이가 흔하다. 위로의 전이는 약 10-26% 정도이며 다발성 점막하 종양으로 관찰되된다. 특히 점막하 종양 상단의 depression과 black discoloration이 특징이다. 간혹 amelanotic melanoma도 있으므로 (이 경우는 black이 아니다) 주의할 필요가 있다. 본 증례에서는 얼굴 피부에 흑색종이 있었지만, 광범위하게 전이된 흑색종의 10% 정도에서는 원발부위를 찾을 수 없다고 한다 (대한소화기내시경학회지 2004;28:71-75). 필자도 전이성 흑색종으로 진단된 환자의 원발부위를 찾을 수 없었던 경우가 있었는데, 그 환자에서 수년 전 얼굴의 점을 뽑은 과거력이 있었기 때문에 혹시 얼굴의 점이 흑색종이었지 않나 의심하였던 기억이 난다.

 흑색종 위전이

 흑색종 십이지장전이, 뇌전이

 흑색종 위전이로부터의 출혈

 Multiple metastasis 소견으로 MUO work up 중 내시경에서 pinpoint black spot이 관찰되어 조직검사를 통하여 melanoma 확인함.

 s/p STG d/t gastric cancer. 조직검사 모두 metastatic melanoma

 두통과 blurred vision으로 내원한 환자입니다. 뇌 MRI에서 "Malignant bone mass such as skull base metastasis with hypoglossal canal involvement and denervation injury of tongue, right"의 소견이었고 PET에서 multiple metastasis가 관찰되었습니다. 위내시경에서 위체부와 전정부에서 골고루 매우 많은 검은색 점들이 관찰되었고 조직검사에서 malignant melanoma, HMB45 (+), S-100 (Focal +), cytokeratin (-)로 확인되었습니다. 등에서 점이 발견되었고 조직검사에서 malignant melanoma였습니다. Multiple metastasis가 의심되었던 환자에서 위내시경을 통하여 melanoma가 확인된 후 전신에 대한 자세한 신체검진을 통하여 원발병소를 발견한 경우입니다. Melanoma의 위전이는 주로 SMT-like한 elevated lesion이 dark pigmentation된 형태로 보입니다. 오늘의 증례는 flat dark spot들로 관찰된 드문 예입니다.

 Anal melanoma recurrence with gastric metastasis

 Melena로 내원하여 위전이를 발견하였고 기타 다장기 전이가 있었음


[2017-1-12. 목요내시경집담회 증례 - Gastric metastasis from malignant melanoma]

두통을 주소로 검사하여 lung cancer with brain metastasis로 의뢰된 70대 남성입니다. Lung biopsy (gun)은 "poorly differentiated tumor with dyscohesive anaplastic cells. The possibility of malignant melanoma is suspected."였습니다.

위내시경 조직검사는 아래와 같았습니다.

Malignant melanona.
S-100: diffusely positive in tumor cells
Melanoma Ag (HMB45): diffusely positive in tumor cells
c-kit gene, BRAF gene: no mutation

이 환자는 skin lesion은 없었습니다. 따라서 찾지 못하는 skin melanoma의 lung, brain, stomach metastasis일 수도 있고, primary lung melanoma의 multiple metastasis일 수도 있을 것 같습니다. Stage가 너무 높아 치료 계획이 달라질 것은 없지만... 내시경의사로서 특이한 점은 melanoma stomach metastasis의 색조가 검지 않았다는 점입니다.