2024년 7월 12일 금요일

용종에 대한 질문과 답변

[애독자 질문]

Colon 에서 pedunculated polyp 을 polypectomy 를 할 때, base까지 완전히 절제하지 말고, stalk 을 남겨 두어야, bleeding 할때, clip 으로 치료할 수 도 있으므로, stalk 을 2분의 1 또는 3분의 2 정도 남겨두라는 말씀을 어떤 교수님의 학회 강의에서 들었었습니다.

제 경험으로도 stalk 을 남겨 둔채로 polypectomy를 했을때, 병리 report 에서는 adenoma, resection margin free 로 나왔던 적이 몇번 있습니다.

Stalk 이 남아 있어도 resection margin free 인 것을 보니, stalk 은 dysplasia 가 없는 normal tissue 인지 궁금하여 문의드립니다.

[이준행 답변]

Pedunculated polyp은 처음부터 pedunculated polyp이 아닙니다. 처음은 sessile polyp으로 시작합니다. 점차 polyp이 커지면 위장관 연동운동의 영향을 받아 점차 늘어나게 됩니다. 용종 아래부분의 점막이 조금씩 늘어나 결과 peduculated polyp이 되는 것이지요. Peduculated polyp의 head 부분은 과형성용종, 선종, 암 등이지만 neck 부분은 늘어난 정상 조직입니다. 마치 혹부리 영감의 혹처럼 쭉 늘어진 결과 peduculated polyp이 되는 것입니다.

 매년 관찰하였고 조금씩 모양이 변함. Yamada type III가 되어 용종절제술 시행함.

2024년 7월 10일 수요일

H. pylori 감염과 serum pepsinogen test


2021 순천만내시경세미나 - 내시경과 혈청검사
  이선영 교수님


정대영 교수님의 강의록 (2019년 대한내과학회 추계학술대회)

혈중 펩시노겐(Pepsinogen, PG)과 가스트린-17은 위축성 위염을 판단할 수 있는 혈청학적 방법이다. 혈청학적 검사를 통하여 위암의 고위험군으로서 위축성 위염을 판단하고, 이를 근거로 내시경 검사를 결정할 수 있다. 펩시노겐은 위액중 단백 분해 효소인 펩신의 효소 전구체로, I형과 II형의 두가지 형태가 존재하며, 위에서 분비되는 총 PG의 약 1%정도가 혈관으로 배출되므로 혈청 펩시노겐 검사로 위 세포의 분비능을 간접적으로 평가할 수 있다.

PG I은 위 체부에 분포한 주세포(chief cell)와 목점액세포(mucous neck cell)에서 분비되는데 비해 PG II는 주세포뿐만 아니라 유문샘(pyloric gland), 십이지장의 부루너샘(Brunner's gland)에서도 분비가 된다. 위축이 진행되면서 으뜸세포는 유문샘(pyloric gland)으로 대체되어 PG I이 감소하게 되는 데 비해 PG II는 큰 영향을 받지 않는다. 그러므로 PG I/II 비가 낮은 것은 위축의 중증도를 반영한다. 이를 통한 위축성 위염의 진단은 일본의 경우 PG I < 70 mg/dL, PG I/II < 3일때로 했을 때 민감도 와 특이도가 각각 84.6%, 73.5%였다고 보고되었으나 국내보고에서는 PG I/II < 3.2를 진단 기준으로 제시하기도 하였다.


이선영 교수님의 논문 (Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection. Korean J Intern Med 2016)에서 옮깁니다.

 정상 위입니다. PG I은 주로 fundus/body에서 분비되고 PG II는 전 stomach에서 분비됩니다. PG I은 약물 (아스피린) 등에 의해 상승될 수 있습니다. 헬리코박터를 제균치료하면 위축성/화생성 변화가 무관하게 일단 PG I과 PG II가 모두 감소됩니다.

 Helicobacter pylori 감염이 오래 되지 않은 상태입니다. 아직 위축성 변화가 오지 않았고 염증성 변화만 많은 상태입니다. PG 분비는 오히려 높아진 상태입니다.

 Helicobacter pylori 감염이 만성화되면 위축성 변화가 현저해집니다. PG I과 PG II가 모두 줄어드는데, PG 1이 상대적으로 더 많이 줄어들어 PG I/II ratio도 낮아집니다.

Gastric corpus atrophy is defined as a serum PG I/II ratio of < 3.0 and a serum PG I level of < 70 ng/mL. Although endoscopic, histological, and serological atrophic gastritis are well correlated, the presence of gastric corpus atrophy is not always consistent with CAG found by endoscopy. When histological atrophic gastritis progresses, serum PG I levels and the PG I/II ratio are decreased. Similarly, when the extent of atrophy is increased, the serum PG I/II ratio decreases. Moreover, the serum PG I/II ratio is significantly decreased in subjects with severe or moderate CAG than in those with mild CAG.

Hp 감염으로 인한 위산 저하
- PG I <70, PG I/II<3
- 위축성 위염, 화생성 위염, 지도상 발적, 황색종
Hp 감염으로 인한 위산 증가
-PG II 상승
- 광범위한 발적, 점상 발적, 결절성 위염, 주름 비대
Hp 감염과 무관한 위산 저하
- gastrin 증가
- 위저선 용종, 조약돌 모양, 다발성 백색 편평 융기, 선와 상피/과형성용종
Hp 감염과 무관한 위산 증가
- PG 1 상승
- 함몰형/편평 미란, 헤마틴, 융기형 미란, 얼룩형 발적

저이형도 위암 중 crawling type (WHYX type)

위암 중 cellular atypia는 별로 없는데 structural atypia를 보이는 경우 '저이형도 위암'이라고 부릅니다. 예를 들어 foveolar type, fundic gland type, intestinal type, crawling type (WHYX lesion)등이 여기에 해당합니다. 그 중 crawling type (WHYX lesion)을 소개합니다.

ESD를 하였고 최종 병리 결과 tubular adenocarcinoma, moderately differentiated (WHYX type), 16mm, lamina propria로 나왔습니다.

 점막상피 아래 lamina propria 중간과 하단에서 비정상 gland 들이 옆으로 쭉... 마치 손에 손을 잡고 있는 듯 연결되어 있고, gland의 모양이 알파벳 WHYX와 비슷하다고 하여 붙여진 이름입니다.

일본에서는 '손 연결암' 혹은 橫這형 암(crawling type)이라고 부르는 타입이다.

[참고] 포복형샘암종(crawling-type adenocarcinomas)은 종양세포의 핵이 저등급의 이형성을 보이고 불규칙하게 분지 혹은 융합되는 구조가 조직학적 특징인 종양으로 WHO 5판 분류에서 정식 아형으로 분류되어 있지는 않다. 이 암종은 핵의 이형성이 심하지 않고 내강 혹은 틈새 형태를 이루는 구조적 특성으로 인해 예전에는 고분화 샘암종으로 간주되었으나, 크기가 큰 포복형샘암종은 분화가 점막하층 이상으로 침윤을 보이는 경우 저응집암종 성분이 동반되는 경우가 많으며, 림프절 전이가 흔하여 다른 아형에 비해 예후가 안 좋을 수 있다는 것이 밝혀지고 있다. (위암 병리 소견의 이해 김백희, 이성학. 헬리코박터학회지 종설, 2023)


[Cases]

 Tubular adenocarcinoma, M/D, WHYX type (SM1 invasion, not seen in this picture)

 확대


 근위 전정부 대만에 약 1.5cm의 pale, flat elevated lesion이 관찰된다. 중앙의 일부는 약간 결절형으로 주변보다 융기되어 있습니다. (조직검사 판독은 highly suggestive of tubular adenocarcinoma, well differentiated (WHYX type)였습니다.

 ESD 병리. EGC IIb, tubular adenocarcinoma, well differentiated (WHYX type)

* 참고: "Crawling-type" adenocarcinoma of the stomach: a distinct entity preceding poorly differentiated adenocarcinoma Gastric Cancer 2013

2024년 7월 9일 화요일

Signet ring cell carcinoma

 반지세포암은 암 덩어리가 반지처럼 생긴 것이 아니라 암 세포가 반지 모양이라는 뜻입니다.

 다이아몬드 반지가 아니라 sign 반지입니다. 영화 벤허에 나옵니다. Signet ring

  ESD for EGC (signet ring cell carcinoma)


 1. Definition of SRC (signet ring cell carcinoma)

Signet-ring cell carcinoma (SRC) is defined as a tumor that predominantly consists of isolated or small groups of tumor cells containing intracytoplasmic mucin.

넓은 의미의 poorly cohesive carcinoma는 4개의 cell type이 있습니다. 이를 WHO 2010에서는 둘로 나누고 있습니다.

4 cell types of poorly cohesive carcinomaWHO 2010
1. Nuclei push against cell membranes by intracytoplasmic mucin (typical SRC)Poorly cohesive carcinoma, SRC phenotype
2. Central nuclei with intracytoplasmic mucinPoorly cohesive carcinoma, other cell types
(일본의 Por2 (non-solid type)에 해당)
3. Eosinophlic cytoplasmic mucin
4. Cells without mucin

일본에서는 poorly cohesive carcinoma 중 SRC type을 SRC로 부릅니다. 나머지 cell type은 Por2 (non-solid type)라고 부릅니다. 전통적인 의미의 poorly differentiated tubular adenocarcinoma는 WHO 2010에서는 Poorly differentiated tubular (solid) carcinoma라고 부릅니다.

Poorly라고 시작하는 종류는 아래 표와 같이 세 개입니다. 셋을 둘로 나누는 방법이 상당히 헷갈립니다. WHO 2010에서는 poorly cohesive carcinoma라는 이름으로 두 group(노란색)을 묶었고, 일본에서는 Por라는 이름으로 두 group(연두색)을 묶었습니다. 즉 일본에서는 SRC을 별개의 질환으로 하고 Por1과 Por2를 비슷하다고 본 것 같습니다.

WHO 2010Japanese 2017이준행의 해석
Poorly differentiated (solid) carcinomaPor1 (solid type)전통적인 P/D미만형보다 장형에 가깝다.
Poorly cohesive carcinoma, SRC phenotypeSignet ring cell carcinomaPoorly cohesive 中 cell type 1
Poorly cohesive carcinoma, other cell typesPor2 (non-solid type)Poorly cohesive 中 cell type 2, 3, 4미만형

* 참고: 제57회 내시경 세미나 주미 교수님 강의

* 참고: Consensus on the pathological definition and classification of poorly cohesive gastric carcinoma Gastric Cancer 2019

 PDF

A consensus was reached on the need to classify gastric carcinoma according to the most recent edition of the WHOclassification which is currently WHO 2010. Moreover, to standardize the definition of SRC carcinomas, the proposal that only WHO PC carcinomas with more than 90% poorly cohesive cells having signet ring cell morphology have to be classified as SRC carcinomas was made. All other PC non-SRC types have to be further subdivided into PC carcinomas with SRC component (<90% but >10% SRCs) and PC carcinomas not otherwise specified (<10% SRCs).

즉 다음과 같이 나누었다는 의미입니다.

  • Signet ring cell이 90%를 초과하면: signet ring cell carcinoma
  • Signet ring cell이 10-90%면: poorly cohesive carcinoma with signet ring cell component
  • Signet ring cell이 10% 미만이면: PCC-NOS

Abrasion by the endoscope. 비벼짐

위체부 대만을 따라서 위점막이 길고 불규칙하게 변한 부위가 관찰됩니다. 흰 때 같은 것도 보입니다. 도대체 무엇일까요?

십이지장 제 3-4부 병소를 의심하여 내시경을 십이지장에 깊숙히 삽입했던 환자입니다. 나오면서 위를 관찰하니 자동차가 지나간 듯한 긴 자국이 있었습니다. 위점막이 내시경에 의하여 비벼져서 발생한 abrasion입니다. 아래 그림처럼 loop가 크게 형성되었던 경우에 발생합니다. 화살표 부분이 비벼졌다고 생각하면 내시경 소견을 쉽게 이해할 수 있습니다. 큰 의미가 없는 소견이므로 조직검사 대상은 아닙니다. 증상이 없고 저절로 사라집니다. 치료는 필요 없습니다.

아래 증례도 비슷한 경우인데 검사하신 선생님께서는 이상한 소견으로 생각하여 조직검사 후 환자를 의뢰하였습니다. Abrasion 같았습니다. 위점막이 비벼진 결과 얇게 벗겨져 흰색 때 같은 것이 보입니다. 매우 전형적인 소견입니다.

2024년 7월 8일 월요일

위암 관련 abdominal lymph node를 1-7번까지는 외워두면 좋습니다.

림프절 명명법

일본 위암 가이드라인 3판까지는 위암 병소의 위치에 따라 림프절을 N1 node, N2 node, N3 node로 나누어 불렀습니다.

일본 위암 가이드라인 4판(2014)부터는 수술 종류에 따라 node가 결정됩니다. Subtotal gastrectomy의 경우 무슨 무슨 node까지 수술하면 D1 dissection, 무슨 무슨 node까지 수술하면 D2 dissection으로 부르는 식입니다. 아직 많은 병원에서 습관적으로 말하고 있는 D1+alpha, D1+beta 등도 사실 구버전입니다. 최근에는 D1+ 에 추가로 절제한 림프절 번호를 적는 것이 권장되고 있습니다. 예를 들면 D1 (+ No. 8a), D2 (-No. 10)같은 방식이지요.

모두 다 외울 수 없지만, 1부터 7번까지의 림프절 위치와 이름을 알고 있으면 여러모로 도움이 됩니다. 아래 그림을 보십시요. 생각보다 어렵지 않습니다. 좌우 짝(pair)으로 되어 있으니까.


 2. 림프절에 따른 위암 staging

위암 병기 설정에서 AJCC 7th (2009)에서는 N3a와 N3b를 나누지 않았는데 AJCC 8th (2017)부터는 N3a와 N3b를 나누고 있습니다 (Transl Gastroenterol Hepatol 2019).

 Surgical Oncology 2018;27:146

AJCC 8th (2017)에서 위 주위 림프절이 아닌 다른 림프절 침범이 있으면 전이(M1)으로 간주합니다. 이에 해당하는 림프절에는 retropancreatic, pancreaticoduodenal, peripancreatic, superior mesenteric, middle colic, para-aortic, retroperitoneal node 등입니다.

2024년 7월 6일 토요일

Duodenal metastasis 십이지장 전이

 유방암 환자가 토혈로 내원하였습니다. 간전이가 발견되었고 십이지장에 종양이 있었습니다. 십이지장 종양의 내시경 소견만으로는 원발성 십이지장암과 전이암을 구분하기 어려웠지만 면역형광염색에서 GATA3가 양성이었으므로 유방암 십이지장 전이로 판단하였습니다.

 Tongue cancer with duodenal metastasis (십이지장 조직검사: poorly differentiated carcinoma, mainly in the submucosa with focal spindle cell feature and p63 positivity; favor metastatic squamous cell carcinoma)

 폐암 (pleomorphic carcionma) 십이지장 전이

타장기 십이지장 침윤은 주로 췌장암간암, 담도암에서 발생합니다. 아래 환자는 드문 경우로 재발한 retroperitoneal sarcoma의 십이지장 침윤 사례였습니다.


[위암의 십이지장 전이]

위암이 십이지장으로 전이하는 것은 드문 일입니다. 저도 몇 번 보지 못했지만 보통 peritoneal seeding을 동반한 경우였습니다.

70대 남자 환자입니다. 위(좌측 사진)에서 P/D adenocarcinoma가 나왔습니다. 십이지장(우측 사진)에도 multiple한 병소가 보였고 조직검사에서 P/D adenocarcinoma로 동일한 소견이었습니다. 드문 증례이니 잘 봐 두시기 바랍니다.

 (2015)

또 다른 위암 십이지장 전이의 예입니다 (EndoTODAY 위암 594).

 위암 (signet ring cell carcinoma), peritoneal seeding, Krukenberg tumor 환자의 십이지장 조직검사에서 signet ring cell carcinoma가 나왔습니다. 위암 십이지장 전이로밖에 볼 수 없는 상황입니다. 환자의 치료 방침이 바뀌지는 않겠으나...

아래도 십이지장 전이로 추정되는 예입니다. 위암이 전정부 중간까지 진행되어 있으므로 pyloric ring 근처는 위암이 없으므로 십이지장 direct invasion 보다는 위 주변 림프절로부터의 direct invasion으로 추정하였습니다. 물론 superficial spreaing을 완벽히 배제하기는 어려운 증례입니다.

2024년 7월 5일 금요일

위 아니사키스를 제거할 때 뿌리를 뽑아야 합니까?

위 아니사키스는 내시경 조직검사 겸자로 제거합니다. 신선도가 약간 낮은 생선회를 먹고 후 심한 복통으로 내원한 환자입니다. 위 전정부에서 아니사키스 한 마리가 점막을 파고들면서 움직이는 모습이 관찰되었습니다. 조직겸자를 이용하여 쉽게 제거하였습니다. 간혹 여러 마리를 동시에 발견하는 경우가 있습니다. 한 마리를 제거했다고 너무 좋아하지 말고 위의 다른 부위를 자세히 관찰해야 합니다.

내시경으로 잡아당기면 충체가 끊어져서 아니사키스의 두부가 점막에 박힌 상태로 남게 됩니다. 어떤 책에서는 조직겸자를 이용하여 이 부위 점막을 제거하라고 되어있습니다 (식도, 위 치료내시경. Medical view 2002. p29). 하지만 저는 별로 필요없는 일이라 생각합니다.


참고: http://endotoday.com/endotoday/anisakiasis.html

Primary intestinal lymphangiectasia with generalized warts

Intestinal lymphangiectasia는 대부분 incidental finding으로 별 의미를 부여하지 않고 있지만 증상이 있는 환자에서는 가끔 중요한 질병이 진단되는 경우가 있습니다. Generalized warts도 있었던 환자에서 진단된 예가 2015년 9월 19일 내시경학회 제주지회 심포지엄에서 발표되었고 증례보고가 되기도 하여 소개합니다. 

어렸을 적부터 설사가 많았고 10세부터 전신 사마귀가 발생하였고 최근 설사와 체중감소가 심했던 증례입니다. Protein losing enteropathy, warts를 PubMed에 입력하였더니 5개가 검색되었는데 모두 intestinal lymphangiectasia와 관련되어 있었습니다. 단백질이 빠지다보니 면역력이 떨어져서 바이러스 감염인 사마귀가 발생할 수 있다고 합니다. 비록 외부 내시경에서 특이소견이 없었다지만 위내시경과 대장내시경을 재검하여 전형적인 내시경 소견과 조직검사 소견을 확인하였습니다. 치료는 저지방, 고단백 식이 이외에 칼슘, 마그네슘 같은 전해질 보충이 있고, 항플라즈민 요법, octreotide 등이 보고되었지만 한계점이 있습니다.

 Terminal illium의 조직사진입니다. 저배율로 보면 혈관의 상피세포이고 이것이 lymphatics 입니다. 주변은 lamina propria 입니다. 좀더 고배율에서 보면 다음과 같이 vascular structure가 보이는데 이는 정상조직에서는 보이지 않는 늘어난 lymphatics 입니다. 그리고 lamina propria에 cytoplasm이 많고 불투명한 lipid-laden macrophage가 뭉쳐있는데 이는 xanthoma입니다. D2-40는 lymphatics의 endothelial cell에 반응하는 marker입니다. 보시는 것처럼 늘어난 lympatics을 확인 할 수 있습니다. CD68은 macrophage 마커인데 lympatics에서 leakage된 lipid를 처리하기 위해 모여든 macrophage가 갈색으로 염색되는 것을 확인 할 수 있었고 이와 같은 소견은 lymphangiectasia의 특이적 조직학적 소견입니다.

이번 증례는 WJG에 보고되었습니다.

 PubMed

송교수님은 PubMed 검색이 빠른 진단에 결정적 도움을 준 사례였다고 말하였습니다. Protein losing enteropathy와 Warts를 PubMed 검색창에 입력했더니 5개가 찾아졌는데 모두 lymphangiectasia였다고 합니다. 지금은 송현주 선생님의 증례보고까지 포함하여 6개가 되었습니다. 역시 의사는 늘 공부하는 태도를 가져야 합니다. 매우 좋았습니다.