2024년 3월 24일 일요일

Neoadjuvant chemotherapy for gastric cancer

Neoadjuvant chemotherapy (NACT)

Rationale for neoadjuvant chemotherapy
Biologic rationaleMonitoring
Downstage and downsize
More R0 resection
Advantage of treating an untouched neoplasia with intact vessels and without fibrotic remodeling of the tumor bed following surgery
Targets micrometastases
Adjuvant treatment has no chance to demonstrate its efficacy on an individual basis (no indicating lesions)
The efficacy of NACT can be assed during its administration
NACT can be adjusted according to patient response

서양에서는 대부분의 위암 환자가 수술 전 항암치료(neoadjuvant chemotherapy)를 받고 있습니다. 그러나 동양에서는 수술 전 항암치료를 받는 위암 환자는 거의 찾아보기 어렵습니다. 일본의 JCOG0501 trial에서 negative result가 나온 것이 영향을 미친 것으로 생각됩니다.

최근 우리나라의 PRODIGY 연구(JCO 2021청년의사 2023)와 중국의 RESOLVE 연구(Lancet Oncol 2021)가 발표되어 2022 KGCA 가이드라인에 언급되었지만 아직 임상에 널리 도입되지 못했습니다. 그러나 이미 2022 KGCA 가이드라인에 언급되었고 보험도 됩니다. 임상의사의 판단에 따라 우리나라에서도 NACT를 사용할 수 있는 환경은 마련되었습니다.

 PRODIGY. JCO 2021 3년 progression free survival이 66% 대 60%로 의미있는 차이를 보였습니다. 71.4%가 정해진 항암치료를 마칠 수 있어서 tolerable 한 편이었지만, 2명이 neoadjuvant chemotherapy 관련 사망을 보였습니다. 비록 사망자는 매우 적었지만 potentially curable disease에 대한 치료에서 수술 전 사망자가 있다는 것은 늘 걱정입니다. Stage 1 환자가 포함되면 NACT가 overtreatment인 셈이고, NACT 후 수술 시 peritoneal seeding인 것으로 나오면 곤란한 점이 있으므로 staging이 매우 중요합니다. PRODIGY 연구의 장기 추적관찰 시 5년부터 10년 사이 survival benefit을 보였다고 합니다.

 PRODIGY 연구 PI 아산병원 종양내과 김형돈 교수님 강의. 2022-8-26. AMC symposium

2022년 KGCA 가이드라인에 일부 환자에서 NACT를 사용할 수 있는 것으로 추천되었습니다. Statement 28: Neoadjuvant chemotherapy as part of perioperative chemotherapy can be considered for patients with resectable locally advanced gastric cancer. NACT 후 수술에서 stage가 1으로 나오면 항암치료가 보험 급여가 되는지 불명확하지만 수술 전 stage를 존중하여 adjuvant chemotherapy가 가능할 것 같습니다.

 2022 KGCA guideline

Neoadjuvant themotherapy + alpha: 2022년 중국에서 FLOT에 durvalumab을 더한 regimen을 사용한 Matterhorn 연구를 발표하였습니다 (Matterhorn 연구). HER2, clauding18.2, FGFR2 등에 대한 약제는 아직 고려 중인 것 같습니다.


[Radiologic evaluation before and after Neoadjuvant chemotherapy (NACT)] 2024-3-23 KGCA 심포지엄. 국립암센터 김수진 교수님.

Exclusion of peritoneal seeding: Ascites, irregular peritoneal thickening, soft tissue stranding in intra-abdominal fat, Soft tissue nodule/plaque: most reliable, , omental cake

Unexpedted, intraoperative proven peritoneal seeding: >cT3, T4, Borrmann type 3 or 4, >5.2-8cm, GC/AW, LNE, Praque, ascites

RECIST v 1.1은 irregular shaped GI tract tumor에서는 적당하지 않습니다. ycTNM restaging은 항암치료 전 staging에 비하여 전반적으로 성적이 낮습니다. CT or MR volumetry가 더 유용합니다. 이를 위하여 protocol이 통일되어 있어야 합니다.


[Biomarkers for NACT in gastric cancer] 2024-3-23 KGCA 심포지엄. 가톨릭의대 이성학 교수님.

TRG (tumor regression grade): tumor bed에서 남아있는 residual tumor의 비율을 측정하는 방법과 residual tumor와 fibrosis를 고려한 방법이 있습니다.

한국 병리학회에서 제시한 방법이 있습니다. (JTPM 2023) It is a descriptive fourtier system that evaluates residual cancer rather than fibrosis as none, single cells or rare small groups, more than single cells but evident tumor response, and extensive residual cancer cells.

  • Grade 0: Complete response (no viable cancer cells)
  • Grade 1: Near complete response (single cells or rare small groups of cancer cells)
  • Grade 2: Partial response (residual cancer with evident tumor regression, but more than single cells or rare small groups of cancer cells)
  • Grade 3: Poor or no resonse


[Surgical approach after NACT] 2024-3-23 KGCA 심포지엄. 연세대학교 김형일 교수님.

 NACT 후 수술에서 합병증이 증가하지 않는다는 것을 보여준 김형일 교수님의 인상적인 슬라이드. 딱 3개 논문 빼고 나머지는 모두 차이가 없었다고 합니다.

2024년 2월 26일 월요일

연소성 용종(증)

Juvenile polyposis가 아닌 1-3개 정도의 연소성 용종은 어린이의 약 2%에서 발견됩니다.

 여자 4세. Single Juvenile polyp (2015)

(1) 대장에 5개 이상의 연소성 용종, (2) 장 전체에 걸친 연소성 용종, (3) Juvenile polyposis syndrome (JPS) 가족 중 위장관에 존재하는 연소성 용종, 이들 3가지 기준 중 하나라도 만족하면 JPS으로 진단할 수 있습니다. JPS는 a dignosis of exclusion입니다. Cowden syndrome이나 Bannayan-Ruvalcaba-Riley syndrome과 같은 PTEN hamartoma syndrome이 배제되어야 합니다.

유전자 검사에서 SMAD4 (20-25%), BMPR1A (20%) germline mutation이 발견됩니다. JPS 환자의 50-60%에서는 아직 원인 유전자가 불명확합니다.

 남자 8세. Juvenile polyposis (2021)

JPS는 유전성 용종증 증후군인데, 그 빈도는 FAP의 1/10 정도입니다. 빈혈, 설사, 단백소실장병증(protein-losing enteropathy) 등의 증세가 발생할 수 있습니다. Juvenile이라는 이름 때문에 성인에서는 의심하지 않는 경우가 있지만, JPS 환자의 15-20%는 성인이 된 후 증상이 발생합니다.

연소성 용종은 내시경적으로 반질반질하고 부드러운 표면을 가지고 있고 조직학적으로 기질 세포에 둘러 싸인 낭성 조직이 점액으로 가득 차 있는 모양을 보이는데 평활근의 증식에서 발생하는 것이 아니기 때문에 진정한 의미의 과오종인지는 명확하지 않습니다.

JPS에서는 위장관 암 발생률이 높습니다. 대장암의 평생 발생률은 50%, 위암의 평생 발생률은 20% 정도이므로 정기적인 대장내시경과 위내시경 검사가 필요합니다. 단지 가족력이 없고 단지 소수의 용종을 제거한 경우는 암발생 위험도가 증가하지 않는다고 추정됩니다.

JPS의 일부 환자에서는 대장보다 위에서 용종이 발생합니다. 드물게 thickened fold로 보만4형 진행성위암과 비슷한 모습을 보일 수 있습니다.

 여자 28세. Juvenile polyposis (2024)