2022년 6월 29일 수요일

오늘 수요일 저녁 세미나를 소개합니다.

20220629 (수) 18:30 제일 EndoTODAY 내시경세미나 (수서 메디오피스). (1) 잔위암의 수술과 proximal gastrectomy (안지영) (2) 토론을 위한 좌장 증례, (3) 박찬혁 - URL : https://han.gl/YfvKj (ID 811 8212 7891, PW 146771)

 토론을 위한 좌장 증례

미분화조직형 조기위암의 림프절 전이 위험

  증례 토의. 2022-6-19. Live pig ESD hands-on training. 올림푸스 송도 K-TEC training center


 1. 초기 연구

1990년대부터 확대적응증을 언급한 작은 연구들이 있었습니다. 그러나, 확대적응증에 대한 논의가 본격화 된 것은 위암이 많았던 두 병원(동경암센터와 동경암연구회병원)의 수술 후 림프절 전이 위험 분석을 바탕으로 한 2000년 Dr. Gotoda의 제안(Gastric Cancer 2010;3:219)이 계기가 되었습니다. 여기에는 undifferentiated-type이 포함되어 있습니다.

2009년 동경 암연구회 병원의 Hirasawa는 수술을 받은 undifferentiated-type 조기위암의 병리결과를 분석하여 2000년 Gotoda 논문의 결과를 반복하였습니다. 두 연구는 두 가지 점에서 다릅니다. (1) Gotoda는 3cm를 제시한 반면, Hirasawa는 2cm를 제시하였습니다. 이후 모든 가이드라인에서는 2cm가 표준이 되었습니다. 어떤 data를 기점으로 3cm가 2cm로 좁혀졌는지는 저는 모르겠습니다. (2) Hirasawa 연구가 더 컸기 때문에 95% confidence interval이 0-0.96%로 더 좁았습니다. 한 가지 우려점을 연구 대상이 중복된 것 같다는 것입니다. 둘 다 동경암연구회 병원과 동경암센터의 자료를 모아서 분석한 것이기 때문입니다.


2011년 서울아산병원의 연구(Chung JW. JGH. 2011)에서는 점막암의 림프절 전이 위험이 분석되었습니다. 저자들이 Criteria III로 명명한 'undifferentiated less than 20 mm without ulceration'에서는 통계적을 유의한 수준의 림프절 전이 위험이 있는 것으로 분석되었습니다 (1.15%, 3/261, 95% CI, 0-2.44%).


2012년 삼성서울병원의 연구(Lee JH. Br J Surg. 2012)에서는 poorly differentiated만 따로 분석했습니다. ESD 적응증과 유사한 기준을 적용하였는데, 위험인자가 없는 124명 중 4명 (3.2%)에서 림프절 전이가 있었습니다. 여러 자료에서 singet ring cell 형보다 P/D 형이 더 위험하다는 점을 지적한 것과 같은 맥락이라고 생각됩니다.


 2. 연세대학교 심충남 선생님의 멋진 종설 (2014)

2014년 연세대학교의 심충남 선생님께서 undifferentiated-type EGC의 내시경치료에 대한 종설을 발표하였습니다 (Shim. World J Gastroenterol. 2014). 기존에 발표된 수술병리 검토 결과를 잘 요약하셨습니다. 일부 연구(붉은 색 동그라미)에서는 20m가 아니라 10-15mm를 기준으로 제시하였다는 점에 주목하시기 바랍니다.

심충남 선생님은 내시경으로 크기 측정의 오류 가능성을 잘 설명하셨습니다. 심충남 선생님께서는 size discrepancy에 대한 논문도 발표한 바 있으므로 (Shim. Surg Endosc. 2014), 이 부분에 관심이 많은 것 같습니다. 해당 부분을 옮깁니다 (WJG 2014;20:3938-3949 중 3940쪽).

Moreover, the size discrepancy between pathologic size and endoscopic size should be resolved, because we can only determine the indications of ER based on the endoscopically estimated size. While a previous study revealed that endoscopic visual estimation method was found to show reliable agreement with pathologic measurements in EGC treated with ER, other earlier ESD series showed the mean size discrepancies ranged from 5.8 mm to 6.8 mm, which are not negligible in ER for EGC. In UD-EGC, the margins of the lesion tend to be obscured compared to the differentiated histology, which was found to cause frequent margin failure of ESD in our previous report. Thus, a standard reliable measurement method is required through further prospective studies.

비슷한 시기에 연세대학교에서는 signet ring cell carcinoma에 대한 ESD에서 크기의 역할에 대하여 분석한 연구를 발표하고 있습니다 (Kim MN. Dig Liver Dis. 2014). 초록의 Results 부분이 아주 명료하게 잘 정리되어 있어서 숫자를 빼고 옮깁니다.

Multivariate analysis showed that large tumour size was the only significant factor related to incomplete resection. In addition, large tumour size was the only significant factor related to endoscopic size underestimation. The rate of endoscopic size underestimation was significantly higher in tumours with a size ≥20mm.


 3. 점막에 국한된 signet ring cell carcinoma의 림프절 전이 위험

2016년 1월 Ann Surg에 점막에 국한된 signet ring cell carcinoma의 림프절 전이 위험에 대한 삼성서울병원의 분석이 발표되었습니다 (Pyo JH. Ann Surg 2016). 1,544명의 환자를 분석하였을 때 림프절 전이는 3.8%에서 발견되었습니다.

세 개의 위험인자가 확인되었습니다 ((tumor size ≥1.7 cm, tumors of elevated type, and lymphatic-vascular involvement). Non-elevated type에 비하여 elevated type이 무려 5배 위험했습니다.

세 위험인자를 이용하여 risk scoring system이 만들어졌고 이를 적용하였을 때의 점수와 림프절 전이가 linear한 관계가 있음을 보여주었습니다.


 [References]

1) 조기위암 림프절 전이 위험인자

2022년 6월 27일 월요일

Trichobezoar

20대 여성에서 진단된 trichobezoar입니다. 환자는 6살때까지는 머리카락을 먹는 습관이 있었으나 그 이후로는 먹지 않았다고 말하였습니다. 그러나 머리카락이 위 속에 20년 가까이 사진과 같은 모양으로 존재할 수 있는지는 잘 모르겠습니다. 개복수술로 머리카락 덩어리를 제거하였고 아래와 같은 모양이었습니다.

울산동강병원에서 다발성 모발석에 의한 소장 폐쇄 1예를 보고한 바 있습니다 (대한소화기내시경학회지 2005;31:423-426). 그 증례보고에서 관련된 부분을 옮겨보겠습니다.

"Bezoar는 구성성분에 따라 머리카락이 주성분인 trichobezoar, 과일과 채소의 섬유질이 주성분인 phytobezoar, 의약품에 의한 pharmacobezoar, 영유아기에 조제분유를 지속적으로 먹여 발생하는 lactobezoar 등 4 가지로 나뉜다. 환자의 80% 이상이 30세 이전에 발병하며, 90% 이상이 여성이며, 머리카락을 먹는 식모증(trichophagia) 및 우울증, 그리고 정신지체 등의 정신과적 질환을 동반하는 경우가 많다. 그러나 식모증 환자에서 모두 모발석이 발생하는 것은 아니며, 이것은 긴 머리카락, 머리카락 섭취의 양, 위 연동운동의 감소, 점막과 위액분비의 변화, 음식물중 지방의 비율 등 다른 중요인자들이 작용하는 것으로 보고 있다. 모발석의 치료는 외과적 적출이 유일한 치료법이나 크기가 작을 경우 내시경으로 제거가 가능하다. Kanetaka 등은 최소절개를 통해 복강경을 위에 삽입하고 기구를 이용하여 작게 자른 후 위내시경을 통해 제거하는 덜 침습적이고 미용상 이점이 있는 시술을 보고하였다. Trichobezoar 제거 후 정신과적 평가와 추적검사가 필수적이며, 정신과적 문제의 치료가 재발의 빈도를 감소시킨다."

[2022-6. 삼성서울병원 영상의학과 퀴즈] Bezoar의 초음파 소견입니다.


[Rapunzel syndrome]

Trichobezoar가 위에 위치하면서 긴 꼬리를 만들어 소장까지 길게 연결된 것을 Rapunzel syndrome이라고 합니다. Rapunzel이라는 이름은 Grimm 형제의 동화에서 유래합니다. 마녀에게 잡혔다가 왕자(?)에게 구조된 긴 머리 아가씨의 이름이 Rapunzel입니다.

몇 해 전 디즈니 만화로 나오기도 하였습니다.


저는 아직 Rapunzel syndrome을 경험하지 못했습니다. 다만 제주대 김흥업 교수님께서 알려준 Rapunzel syndrome 사례를 공유하겠습니다. 김교수님. 정말 감사합니다.

"근처 병원에서 수시간에 걸쳐 antrum의 bezoar를 내시경적으로 제거하였으나 이후 문제가 생겼습니다. Raphunzel syndrome이라고 하는 것이었는데, antrum에서 부터 small bowel에 걸쳐 머리카락이 길게 연결돼 있었던 것이었습니다. Antrum의 trichobezoar를 제거하자 결국 anchor를 잃어버려 small bowel에 있던 머리카락이 하부로 떠내려가다가 intestinal obstruction을 유발하였습니다. 당시 수술 여부로 고민을 많이 했다고 들었고 결국은 수술하지 않고 2-3일 후 빠져나오기는 했다고 합니다. 거꾸로 만약에 수술을 했다면 어떻게 됐을까 생각해도 역시 답답하기는 마찬가지일 것 같습니다. 왜냐하면 모발이 CT에서 잘 확인되지 않고 수술장에서 small bowel에 multiple incision을 넣어 확인하는 것이 쉬운 일은 아닐테니까 말입니다."

아래는 2003년 NEJM에 소개된 증례입니다 (Lanoue. NEJM 2003;348:1242). 가장 전형적인 Rapunzel syndrome이 아닌가 생각됩니다.

"A four-year-old girl was brought to her pediatrician by her parents because of intermittent bilious emesis, which had started two weeks earlier. There were no other changes in her bowel or bladder habits, and she had not lost weight. Her parents reported that she occasionally pulled at and ate her hair, but they did not believe that this behavior was compulsive or obsessive (trichotillomania). Physical examination revealed a firm mass in the upper abdomen, but the rest of the examination was unremarkable. An upper gastrointestinal series revealed a large trichobezoar in the child's stomach and proximal small bowel (Panel A). At laparotomy, the stomach was tense and filled with a firm mass (Panel B). A gastrotomy was performed, and a large cast-like trichobezoar was removed intact. It had almost completely occluded the stomach, duodenum, and proximal jejunum (Panel C). The child had an essentially uneventful postoperative course and has recovered fully."

너무 신기하고 징그러워서 가끔 신문에도 나옵니다.

 2012. 조선일보

 2015. 조선일보

2022년 6월 24일 금요일

EGC-like AGC

위암으로 의뢰받았고 재검한 사진입니다. 수술을 권했습니다.

수술 결과는 의외로 AGC였습니다.

Stomach, proximal gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
1. Location : upper third, Center at high body and postero-lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type unclassifiable (mimicking EGC type IIb)
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 5.0x5.0 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 0.8 cm, distal 4.5 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 20 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified


2022년 6월 23일 목요일

소아청소년 헬리코박터 제균치료에 대한 review

대한헬리코박터상부위장관학회지 이선영 편집자께서 아래와 같이 알려주셨습니다. 감사합니다.

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엔도투데이를 보다가 작년 9월에 대한상부위장관-헬리코박터학회지에 게재된 종설 "소아청소년에서 헬리코박터 파일로리 감염 제균 치료의 변화"이 생각나서 보내드립니다. Tetracycilne을 사용하는 사례도 있다고 하므로, 첨부파일의 표 1,2을 애독자분께도 소개해 주시면 매우 감사하겠습니다.

 PDF 0.4M

2022년 6월 22일 수요일

새로 만든 EndoGEL ESD 훈련을 위한 station을 소개합니다.

제가 낸 아이디어로 올림푸스사에서 새로운 EndoGEL ESD hands-on training unit를 만들었습니다.

2022-6-19. Live pig ESD hands-on training을 하면서 옆 table에 EndoGEL ESD unit를 설치하여 test해 보았습니다. 매우 좋았습니다.


2022년 6월 21일 화요일

오래된 토론인데 아직 참고할 내용이 있어서 소개합니다.

[2014-11-7. 이준행 공개편지]

EndoTODAY 애독자 여러분. 안녕하십니까. 며칠 전 한 애독자에게 다음과 같은 질문을 드렸는데 오늘 정성스러운 답변을 받았습니다. 감사합니다.

문득 애독자 여러분과 expanded criteria와 expanded indication에 대하여 토론하고 싶어졌습니다. 주장만 있고 토론은 부족하다고 느껴지는 부분이기 때문입니다. 영어로 토론하면 도무지 잘 되지 않습니다. Indication과 criteria에 관한 혼선도 언어의 혼선에 기인하는 측면이 있습니다. 그래서 저는 우리말로 토론하고 싶습니다. EndoTODAY를 이용하여 우리말로 토론해봅시다. 여러분의 의견을 부탁드립니다.


[2014-11-7. 애독자 1 답변]

제가 이해하고 있는 개념부터 정리해보겠습니다.

1) Expanded indication : 치료 전 결정, 진단 modality의 발전(H260, H290, near focus, NBI 등) 의사의 경험과 지식이 중요할 것으로 판단됨. (size와 ulcer 유무, depth가 중요하기 때문임)

2) Expanded criteria : 치료 후 결정되는 상태로, 병변 SM침범 정도와 정확한 크기, ulcer 유무를 확인할 수 있고, 이에 따라 수술적 치료가 필요한지, LN Dissection이 필요한지를 예측할 수 있음.

Absolute indication으로 판단되는 병변은 무조건 내시경 치료를 해서 QOL과 완치를 생각해야 하고, expanded indication에 대해서, 우리나라나 일본, 중국 같은 위암 유병률이 높은 나라에서는 시도 되어야 한다고 생각합니다. STG나 TG 시행 후 거의 매년 내시경을 하면서, food stasis 때문에 본의 아니게 다시 예약 잡고, bile reflux때문에 고생하시는 분, TG 후 reflux esophagitis 나 구역질, 구토로 고생하는 분들을 보면 마음이 아픕니다. 그리고 나서 병리 최종 결과가 expanded criteria로 나왔을 때는 고민 거리와 동시에 연구거리가 있는 것 같습니다. 최근 많은 사람들이 여기에 집중하고 있는 것 같습니다.

즉, criteria만 놓고 보면 여러 가지 상황이 있는 것 같습니다. 오늘 시행한 f/u EGD after ESD 환자도, 8cm 크기의 EGC 2b, M2(muscularis mucosa) W/D로 병리 결과가 나온 환자였습니다. B1에 해당되는 환자이지요. 이런 환자에게는 기술적으로 가능하다면 꼭 하는 것이 결론적으로 좋을 것 같습니다. 정말 잘하시는 교수님들 보면 내시경 선단이 자기 손처럼 움직이시는 것 같습니다.

B2는 참 어려운 것 같습니다. Erosion일 수도 있지만 ulcer가 맞다면 작아도 SM이 500um을 넘을 수도 있기 때문인 것 같습니다. erosion으로 여기고, indication A 정도로 생각했는데 criteria B2 또는 간혹 mixed type의 C가 나왔거나, B3이면서 SM1이면 그 환자를 위해서는 최선의 치료가 된 것으로 판단됩니다.

이제 가장 어려운 것…C와 B3로 pre treatment일 때부터 알고 ESD를 진행하는 경우입니다. 앞으로는 하지만 ESD가 우선치료가 될 것으로 생각됩니다. 치료 내시경, 이미 대장에서는 더 활발하게 EMR 이후 op 해서 residual ca 없는 것 확인하는 경우도 많고, 그것을 위해서 위치 선정을 위한 대장내시경도 많이 하고 있는 상황이기 때문입니다.

아마도 미래에는 최대한 위를 살리는 치료가 우선순위가 되지 않을까 합니다. 그러기 위한 연구는 앞으로 계속될 것 같습니다. 만약 기술적으로 deep 및 lateral margin을 명확하게 clear하게 절제가 되었다면 과연 내시경 치료에서 절대적으로 예측할 수 없는 작은 micro LN metastasis를 어떻게 예측하느냐가 앞으로의 모든 연구 방향일 것 같습니다. Gotoda교수님의 논문(Gastric ESD: current status and future directions of devices and training. 310명의 intramucosal UD EGC(criteria, C)의 LN(+)가 0명인 연구)처럼 다른 나라, 다른 병원 연구도 이렇게만 된다면, PD나 Signet ring cell에 대한 ESD도 조금은 자유로워지지 않을까 합니다.

결론적으로 저도 교수님의 의견에 대체적으로 동의하지만 좀 더 적극적인 상황입니다. Investigational treatment도 의사-환자 관계에서 어떤 자세를 취하냐에 따라 환자의 입장에서는 standard로 느끼는 사람도 많이 있고, f/u loss만 되지 않는다면 다른 상황이 다가오더라도 환자가 갖는 반감은 다른 것입니다.

저는 위암을 예방하고, 조기 발견에 대해서 적극적인 우리나라 같은 상황에서, metachronous나 synchronous 같은 lesion도 많으며, 내시경 치료 후 수술에 대해서도 어렵지 않고, 의료비 또한 많이 차지 하지 않기 때문에 LN 전이와 같은 문제가 여러 연구를 통해서 정리되고, Resection margin (+ LVI, perineual invasion) 등이 negative이다는 조건하에 Expanded indication/criteria는 표준치료로 점점 자리 잡아야 할 것으로 판단됩니다. (참고로, 수술적 치료에 어려움이 있는 고령, comorbidity 환자는 당연히 교수님의 의견에 모두 동의할 것입니다.)

의학은 언제나 변화하는 것이고, 그러기에 의학자가 있는 것 같습니다. 긴 글 읽어주셔서 감사합니다.


[2014-11-9. 애독자 2 답변]

이준행 교수님. 바쁘신 와중에도 매일 빠짐없이 보내시는 이메일 잘 보고 있습니다. 늘 보면서 답장을 못했는데, 좋은 제안을 해주셔서 아래와 같이 제 생각을 적어 보내드립니다. ESD 적응증에 대한 제 생각을 간단히 적어보냅니다.

먼저, indication과 criteria를 섞어 쓰는 것에 대한 구분을 잘 해야될 것 같습니다. 제가 이해하는 indication은 시술 전 이 환자가 candidate 가 되는지 판단하는 기준입니다. criteria 는 절제 후 curative resection 의 관점에서 보았을 때 어디에 속하는지를 판단하는 기준입니다. 아시다시피 현재 시행되고 있는 ESD의 절제기준 (indication)은 수술조직을 대상으로 연구하여 완치의 기준 (criteria)을 정한 것이므로 정확히는 criteria가 맞다고 생각합니다. 문제는 indication이 된다고 모두 criteria를 만족하지 않기 때문에 발생하는 것 같습니다.

수술로 정한 criteria는 내시경 소견보다는 병리 소견을 중심으로 기술한 것이므로, 현재의 ESD 기준 테이블로는 절대로 완벽히 채울 수 없는 부분이 존재하는 것 같습니다. ESD criteria는 분화도, 궤양, 크기를 중심으로 나눈 것입니다. 분화도는 술 전 진단이 되고 분화형으로 나오더라도 내시경 소견으로 미분화형일 가능성을 짐작할 수 있습니다. 크기도 완벽하지는 않지만 어느 정도 짐작할 수 있습니다. 그렇기에 경험이 중요한 것 같습니다.

문제는 궤양에서 많이 발생하는 것 같습니다. 제가 이해하는 궤양의 정의는 점막의 결손, 주름집중, 섬유화병변 정도 입니다. 물론 명확한 궤양의 정의는 병리소견으로 결정합니다. (내시경으로도 할 수 있다는 모호한 표현을 쓰고 있습니다. ) 하지만 술전에 indication을 정하는데 있어 병리적 궤양을 알 수 없으므로 결국은 내시경 소견으로 이를 결정할 수 밖에 없습니다. 저희들이 최근 Gut and Liver 지에 발표한 ESD outcome을 보시면 대상환자군이 expanded criteria군이 더 많습니다. 이는 궤양의 정의를 위와 같이 하였기 때문입니다. 그러면 long-term outcome이 달라질 수 밖에 없습니다.

많은 연구에서 criteria 의 유용성을 입증하고 있으므로 현재로서는 더 좋은 도구가 없는 한 이를 기준으로 ESD를 시행하는 것이 맞을 것으로 생각합니다. Expanded criteria에 속하는 군에서 investigational treatment이지만 많은 환자들이 이득을 얻고 있습니다. 아직 완전히 안전하다는 것이 입증되지 않았으므로 조심스럽지만, 심한 위해가 발생한 것도 아니므로 이를 기준으로 하는 것이 현재로서는 최선일 것으로 생각합니다.

토론에 대한 좋은 제안을 해주셨는데, 마지막으로 제안을 하나 드립니다. 사실 문헌에서는 환자 개개인의 상태를 상세히 기술하지 않으므로 문제가 된 case가 어느정도인지 알수가 없습니다. ESD시행후 절대기준 또는 확대기준에 해당되었는데 추적검사에서 LN or distant metastasis가 있었던 환자에 대한 정보를 가지고 계신 선생님이 있으시면 공유를 해보는 것이 어떨까 제안드립니다. 감사합니다.


[2014-11-9. 애독자 3 답변]

안녕하십니까? 이글을 읽고 답장을 해야하는 문제인지 사실 그것이 고민이었습니다. 저는 선종에 대해서는 EMR이나 ESD를 하고 있으며, EGC에 대해서는 대학병원으로 전원하고 있습니다. 그래서 답장하기가 좀...,

그런데 제가 환자이면 어떨까? 생각에서 답합니다. 제가 환자라면 제가 수술 받을 수 있는 전반적인 상태가 되면 expanded criteria에서는 내시경 시술보다는 수술을 받고 싶습니다. 물론 새로운 치료 방법을 시도하여 보다 나은 치료법이 나오고 있는 것은 알고 있지만 제가 환자라면 수술, 요즘은 복강경으로 수술을 대부분하시니까, 회복도 빠르고 좋게 생각됩니다. 그래서 expanded criteria면 수술을 했으면 합니다.

또 한가지 여쭈어 보고 싶은 것은 Expanded criteria에 속하는 EGC에서 ESD와 수술사이에 비교, 예를 들어 5년내 재발률등 비교한 게 있는지 궁급합니다. 안녕히 계십시요.


 [2015-3-23. 애독자 질문]

교수님께. 좋은 가르침 주셔서 감사드립니다. 교수님의 undifferentiated에 대하여를 읽고 한가지 문의드립니다. 만약 위암을 ESD 했을 때 undifferentiated carcinoma로 조직소견이 나오면 이는 ESD의 완전절제 판단기준인 아래 사항에 해당되지 않으므로 수술을 해야하는 것인지요? "(1) 점막 내 암종, (2) 고분화 또는 중증도 분화를 보이는 선암, (3) 측면과 심부에 종양세포의 침윤이 없음, (4) 절제 조직 내 림프관이나 맥관 침범이 없음"

[2015-3-23. 이준행 답변]

Undifferentiated carcinoma는 아래 표와 같이 우리가 흔히 이야기하는 W/D, M/D, P/D, Signet ring cell carcinoma를 포함하는 개념인 adenocarcinoma와는 전혀 다른 종류입니다. Undifferentiated carcinoma는 adenocarcinoma가 아닙니다 (Signet ring cell carcinoma는 광범위한 의미에서 adenocarcinoma 중 하나입니다). Undifferentiated carcinoma는 매우 aggressive한 전혀 다른 암으로서 ESD의 절대적응증, 표준적응증 어느 곳에도 해당하지 않습니다. 무조건 수술해야 하는 심한 암입니다. 다행스럽게 매우 드문 형태입니다.

 Undifferentiated carcinoma는 poorly differentiated adenocarcinoma나 signet ring cell carcinoma와는 완전히 다른 개념입니다.

 Signet ring cell carcinoma도 adenocarcinoma의 하나로 분류되어 있습니다.

EMR/ESD와 관련하여 differentiated 혹은 undifferentiated라는 용어를 쓰는 것은 최선은 아닙니다 (자세한 것은 undifferentiated를 참고하세요). 다만 일본에서 오래전부터 adenocarcinoma를 differentiated adenocarcinoma와 undifferentiated adenocarcinom로 나누는 관습이 있을 뿐입니다. 그들은 아직도 그렇게 쓰고 있습니다. 용어의 엄밀성은 떨어지지만 사용하기는 편한 측면이 있기 때문입니다.

EMR/ESD는 원래 일본에서 수입한 시술법인데 병리학 용어도 함께 들어왔습니다. 그래서 우리나라에서도 간혹 분화형/미분화형이라는 말이 쓰이고 있을 뿐입니다. 저는 우리나라에서는 그냥 W/D, M/D, P/D, SRC을 그대로 쓰는 것이 더 좋다고 생각합니다. 간혹 P/D + SRC이라는 의미로 쓸 때에는 gastric adenocarcinoma with undifferentiated type histology 정도가 차선일 뿐입니다.

이런 배경에서 선생님의 질문을 "W/D 혹은 M/D adenocarcinoma 조직형의 작은 위암을 ESD 했을 때 poorly differentiated 혹은 signet ring cell carcinoma로 나오면 수술을 해야하는 것인지요?"로 바꾸면 적당할 것 같습니다.

이렇게 바꾸고 보니 선생님의 질문은 제가 'indication/criteria issue'라고 부르는 혼선에 대한 궁금증인 셈입니다. 저는 10년 전부터 시술 전에는 indication이라는 용어를 사용하고 시술 후에는 criteria라는 용어를 사용하자고 주장하고 있습니다. 관련 글도 여러번 썼습니다만 (2015년 editorial)... 아무도 동의하지 않고 있습니다.^^ 사실 indication용 table과 criteria용 table이 완전 별개는 아닙니다. 동일한 혹은 아주 비슷한 table을 이용하되 사용 시점이 시술 전이면 indication으로 부르고 시술 후면 criteria로 부르는 것이 좋다는 말씀입니다. 사실 많은 선생님들이 저의 방식에 암묵적으로 동의하고 있습니다. 단지 indication/criteria라는 용어를 명확히 구분하지 않고 있다뿐이지 실제로는 indication과 criteria를 따로 생각하고 계십니다.

 ESD 전에는 indication이라는 용어가 적당하고 ESD 후에는 criteria라는 용어가 적당합니다.

 ESD 전에는 indication이라는 용어를 ESD 후에는 criteria라는 용어를 사용하고 있는 일본 논문의 예.

임상 현장에서는 absolute indication을 기준으로 ESD candidate를 정하고 expanded criteria를 이용하여 추가 수술 필요를 평가하고 있습니다. 문의하신 경우는 absolute indication에 해당한다고 생각하여 ESD를 하였는데 시술 후 absolute criteria를 벗어난 것으로 나왔습니다. 그렇다고 모두 수술을 보낼 필요는 없습니다. 시술 후 결과가 expanded criteria에 해당한다면 신중한 경과관찰이 가능하다는 것이 일반적인 견해입니다. 크기와 깊이 등을 모두 고려하여 다른 문제가 없으면 P/D 혹은 SRC와 같은 undifferentiated type histology가 나와도 경과관찰을 하는 경우가 많다는 말씀입니다.

제 말씀을 처음부터 P/D나 SRC와 같은 undifferentiated type histology를 ESD하자는 것으로 오해하지 말아 주시기 바랍니다. 치료 전 조직검사에서 P/D나 SRC가 나오면 ESD 보다 수술을 권하는 것이 표준입니다. 즉 absolute indication에 따라 ESD candicate를 정하는 것이 표준입니다. 그러나 ESD 후 absolute criteria를 그대로 적용하는 병원은 많지 않습니다. 대부분 expanded criteria를 쓰고 있습니다. 보다 좁은 의미인 absolute indication에 따라 ESD의 candidate를 고르고 있고, 보다 넓은 범위인 expanded criteria에 따라 additional surgery가 필요한 환자를 고르는 것이 보통이라는 말씀입니다. (Expanded indication에 대하여 ESD를 하는 것에 대한 제 의견은 position statement를 참고하시기 바랍니다.)

한 가지 이슈가 더 있는데 너무 복잡하므로 간단히만 말씀드리겠습니다. 일반적으로 P/D 혹은 SRC는 expanded criteria에 들어갈 수 있다고 봅니다. 그러나 P/D 혹은 SRC를 expanded indication에 넣어야 하는지는 아직 논란이 있습니다. 우리나라 가이드라인에는 undifferentiated adenocarcinoma도 expanded indication에 들어가 있습니다 (사실 제가 그 가이드라인 제 1저자입니다만 이 부분은 소수의견이었습니다). 그러나 유명한 Gotoda table에는 undifferentiated adenocarcinoma는 수술하는 것으로 되어 있습니다. 즉 P/D 혹은 SRC에 대해서는 아직 논란이 많다고 보는 것이 좋겠습니다.

 우리나라 위암 가이드라인 영문판입니다. Undifferentiated histology도 expanded indication에 포함되어 있습니다.

 유명한 Gotoda table입니다. Undifferentiated adenocarcinoma는 작고 점막암이라고 하더라도 surgery를 권하고 있습니다.

2022년 6월 20일 월요일

소아청소년 헬리코박터 제균치료

[2022-6-7. 애독자 질문] 

부산에 사는 구독자입니다.

간혹 청소년(중학생, 고등학생)에서 소화불량으로 치료하다 차도가 없어서 내시경을 한 경우 lymphofollicular gastritis가 종종 발견됩니다.

HP 급성감염과 관련된 증상으로 생각하고 HPE 3제 요법을 try하였는데 제균되지않은 경우를 경험하여 이런 경우에는 교수님께서는 어떻게 대처하시는지 고견 문의드립니다. 4제 요법의 tetracycline이 청소년기 금기로 되어 있어 난감한부분입니다.

[2022-6-16. 소아청소년과 김미진 교수님 답변]

가장 최근에 나온 공식화된 소아 가이드라인은 2016 ESPGHAN/NASPGHAN guideline (유럽/북미 소아소화기영양학회)입니다. 아래 figure 대로 PPI-AMO-CLA 3제 요법 사용 후 제균이 되지 않았다면 일반적으로 PPI-AMO-MET을 사용하도록 권고하고 있습니다.

그러나, 첫 치료를 PPI-AMO-MET로 사용했다면 PPI-AMO-CLA로 바꿔서 사용하도록 하고 있습니다. 말씀하신대로 tetracycline은 소아 제균치료 요법에 들어있지 않습니다.

2022년 6월 17일 금요일

EBV 양성 림프양상피종양 암종

EBV positive lymphoepithelioma-like carcinoma. 

 EBV in situ hybridization



1. Location : upper third, center at cardia (Siewert III)
2. Gross type : Borrmann type 2
3. Histologic type : Medullary carcinoma (lymphoepithelioma-like carcinoma)
4. Histologic type by Lauren : indeterminate
5. Size : 2.2x2.2 cm
6. Depth of invasion : invades muscularis propria
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.4 cm, distal 2 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 52 regional lymph nodes
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Result of in-situ hybridization: Epstein-Barr virus: Positive

 조직검사에서는 poorly differentiated adenocarcinoma였고 EUS에서 SM invasion이 뚜렷했습니다.
Stomach, subtotal gastrectomy:
. Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at proximal antrum and anterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : lymphoepithelioma-like carcinoma
4. Histologic type by Lauren : mixed
5. Size : 1.8x1.4 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm3) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1 cm, distal 8.7 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 34 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: pT1b N0
13. Epstein-Barr virus : positive


Stomach, subtotal gastrectomy:
. Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and posterior wall
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : carcinoma with lymphoid stroma (medullary carcinoma)
4. Histologic type by Lauren : indeterminate
5. Size : 1.8x1 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm3) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 1.2 cm, distal 13 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 33 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: pT1b N0

 2달 간격으로 3번 내시경 검사를 받으셨고, 마지막 조직검사에서 signet ring cell carcinoma가 나왔습니다. 최종 병리는 carcinoma with lymphoid stroma로 나왔습니다. Lymphoepithelioma-like carcinoma라고 부르는 타입입니다. Lymphoid stroma 사이에 미분화조직형 위암이 박혀있는 형태이므로, 육안적으로는 SMT 비슷하게 보이고, 조직검사의 false negative가 많은 것 같습니다.
Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : carcinoma with lymphoid stroma
4. Histologic type by Lauren : mixed
5. Size : 3.8x1.9 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 17 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 8th edition: pT1a N0

 Nasopharyngeal cancer로 치료받던 중 PET를 시행하였는데 우연히 위암이 발견되어 수술을 받았음.
Stomach, subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, center at body and greater curvature
2. Gross type : EGC type I
3. Histologic type : lymphoepithelioma-like carcinoma
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 3.2x2.3x0.9 cm
6. Depth of invasion : extension to submucosa (sm2) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 3.2 cm; distal, 8.8 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 36 regional lymph nodes (pN0) (0/36: lesser curvature, 0/10; greater curvature, 0/9; "1", 0/2; "3", 0/1; "4sb", 0/0; "5", 0/2; "6", 0/0; "7", 0/1; "8a", 0/2; "9", 0/6; "11p", 0/2; "12a", 0/1)
9. Lymphatic invasion : not identified
10.Venous invasion : not identified
11.Perineural invasion : not identified

2022년 6월 15일 수요일

Diffuse large B cell lymphoma

Diffuse large B cell lymphoma는 여러 모양을 보일 수 있습니다. 그 중 multiple lesion with various morphology 증례들입니다.


 2020년 여자 70세. Diffuse large B cell lymphoma, not otherwise specified, germinal center B-cell type, double espressor phenotype (아래 병리 사진 참조)


 EBV-positive DLBCL

 DLBCL, activated B cell type


EBV-POSITIVE DIFFUSE LARGE B-CELL LYMPHOMA
. EBV ISH : Positive (numerous, > 90%)
. Bcl-2 : Negative in tumor cells (5%)
. MUM-1(IRF-4) : Negative in tumor cells (10%)
. CD 10, (CALLA) : Positive in tumor cells (100%)
. c-myc : Positive in tumor cells (90%)
. Bcl-6 : Positive in tumor cells (90%)
. CD 3, T-CELL : Negative in tumor cells
. Ki-67 : Positive in 98% of tumor cells
. CD 20, L26 : Positive in tumor cells