EndoTODAY 내시경 교실

2023년 3월 21일 화요일

식도 이물

1. In patients with stricture

식도 협착을 가진 환자는 작은 음식 조각도 걸릴 수 있습니다. 식도암 수술 후 문합부에 마늘이 걸려 내원한 예입니다. 음식이 걸리면 물도 안 넘어가게 됩니다.

Lye stricture를 가진 환자에서 식도 이물이 반복되기 쉽습니다. 생선매운탕 드신 후 생선 눈알이 협착부에 걸렸던 예입니다.
땅콩

2. In patients without stricture

소아
갈비. 식도 협착이 없는 환자에서도 다양한 음식이 걸릴 수 있습니다. 70대 환자가 갈비를 드시다 식도위접합부에 걸린 예입니다. 천천히 잘 씹어 드세요. Slow food 운동이라도 해야겠습니다.
알약
돼지고기 물렁뼈
파인애플
플라스틱 재질 치과용 crown
특별한 organic disease가 없는 분인데 식도의 second physiologic narrowing에 음식물 덩어리가 걸려있어서 net로 제거하였습니다.
곤약
특별한 organic disease가 없는데 esophageal food impaction이 발생하면 조직검사를 해 보면 좋을 것 같습니다. 2015년 11월 Digestive Diseases Sciences에 실린 메타분석(Hiremath GS. Dig Dis Sci 2015)에 따르면 esophageal food impaction으로 조직검사한 사람의 절반이상이 eosinophilic esophagitis로 진단된다고 합니다.

3. Shell

조개껍질은 식도 협착이 없어도 종종 걸립니다.

조개국물 빨리 마시지 마세요. 실수하면 껍질이 넘어갑니다.

[2022년 설연휴 식도이물제거술 Instagram]

인스타그램에서 가져온 사진입니다. 코로나와 연휴로 인하여 어렵게 어렵게 식도이물제거술이 시행된 모양입니다. 고생하셨습니다.

4. PTP (press through pack)

PTP를 그대로 삼켜 응급실로 오시는 환자가 있습니다. 이유는 다양합니다. 고령환자가 많습니다. 잠결에 혹은 급하게 약을 먹다가 실수하는 수도 있습니다. 내시경으로 PTP를 제거할 때에는 식도벽 손상에 주의해야 합니다. Cap을 사용하는 것이 좋습니다.

Overtube를 사용하면 나올 때 상부식도 손상을 줄일 수 있겠지만, overtube를 넣은 과정에서 PTP로 인한 식도 손상을 악화시킬 수 있습니다. 가급적 overtube를 사용하지 말 것을 권합니다.

PTP 제거 전 CT를 찍어 천공이 없는지 확인하는 것이 안전합니다. 내시경으로 PTP를 제거한 후에는 다시 내시경을 삽입하여 천공과 같은 합병증이 없는지 살피기 바랍니다. 필요하면 clipping을 시행하고 항생제를 사용합니다.

Cap을 장착한 내시경을 사용하여 alligator를 이용하여 제거하였고 상부식도의 linear laceration이 있었으나 특이 치료 없이 호전됨.
몇 주 간 걸려있던 PTP

2023년 3월 20일 월요일

대장암

65세 여성입니다. 건진을 통하여 발견된 대장암인데 PM cancer였습니다. 림프절 전이도 있었습니다. proper muscle 층에 가늘고 길게 invasion 되어 있는 모양이었습니다.

2023년 3월 17일 금요일

[신임 fellow 필독] 위암 수술 후 내시경 소견

위암 치료 후 재발암의 다양한 소견 (2021-9-12. 대한위대장내시경학회 추계학술대회 on-line)

[Normal postoperative endoscopy after gastric cancer surgery]

내과의사와 외과의사는 활발히 교류해야 합니다. 하지만 내과의사가 외과의사의 수술장면을 지켜보는 경우는 많지 않습니다. 그러나 꼭 필요합니다. 수술방법이 계속 바뀌고 있기 때문이지요.

위암 수술 후 추적내시경을 받는 환자가 많습니다. 수술 방법이 달라지면 수술 후 내시경 소견도 달라지겠지요. 첫 사진은 total gastrectomy 후 소견입니다. 과거부터 크게 달라지지 않았습니다. 반면 subtotal gastrectomy 후 소견은 제가 내시경을 배울 때(1994년)와는 완전히 달라졌습니다. 손으로 꿰매는 수술에서 기계로 꿰매는 수술로 바뀐 탓이 큽니다. B-I anastomosis 후 모습이 가장 크게 달라졌습니다.

[Subtotal gastrectomy with B-I (open 술식)]

Open technique. 십이지장을 후벽으로 연결합니다. Artificial lesser curvature를 suture하는 과정에서 점막이 invagination 되므로 내시경에서는 용종같은 돌출부가 보이는 경우가 많습니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)
B-I anastomosis를 기계를 이용하여 후벽에 구멍을 낸 경우입니다. 요즘은 대부분 이런 술식이 사용됩니다. 아래 그림의 맨 오른쪽을 참고하세요.
Subtotal gastrectomy with B-I anastomosis 후 내시경 소견.
파란색선이 gastrectomy 후 suture한 선이고 붉은색 타원이 G-D stomy site입니다. 기계를 이용하여 G-D stomy를 만들었으므로 suture 선과 anstomosis site가 약간 떨어져 있습니다.
Subtotal gastrectomy with B-I anastomosis 후 G-D stomy site 근접사진

[Subtotal gastrectomy with B-I (복강경 술식)]

복강경 술식. Delta-shape anastomosis. 점막이 invagination 되지 않으므로 용종같은 돌출부는 없고 매끈합니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)

[Subtotal gastrectomy with B-II]

B-II에서는 open과 복강경이 비슷합니다. 다만 open에서는 invagination이 되므로 polyp 같은 구조가 보일 수 있습니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)
Bile이 많은 곳이 A loop일 확률이 높습니다. Ante-peristaltic인지 isoperistaltic인지 수술 기록을 보면 어느 쪽이 A-loop인지 짐작하는데 도움이 됩니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)
Bile reflux를 줄이기 위하여 JJ를 하기도 합니다. Braun anastomosis라고 합니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)

[Subtotal gastrectomy with Roux-en-Y (bile 역류를 막기 위한 술식입니다)]

Open은 side to end로, 복강경에서는 side to side 문합이 이용됩니다. 복강경에서는 선형 문합기를 사용하기 때문입니다. 내시경으로는 일견 B-II와 비슷해 보이지만, Roux-en-Y에서는 한쪽이 맹관입니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)

[Total gastrectomy with Roux-en-Y]

Open과 복강경은 술식은 다르지만 내시경 소견은 비슷합니다. (2018년 소화기학회 PG course 이한홍 교수님 강의)
Total gastrectomy 후 내시경 소견
Total gastrectomy 후 하부식도의 점막이 dirty white하게 두꺼워지면서 식도의 정상 혈관상이 보이지 않을 수 있습니다. 이 환자는 double primary cancer로 neoadjuvant chemotherapy 후 total gastrectomy를 받았습니다. 수술 직후에는 하부식도의 bile reflux esophagitis가 현저하였습니다. 이후로는 bile reflux esophagitis 소견은 없었고 식도 점막이 점차 dirty white 하게 두꺼워지는 양상이었습니다. 이 또한 정상 수술 후 소견입니다.

GI fellow를 위한 춘계 내시경 교실

4월 15일 토요일 프로그램을 확정하였습니다. 상대적으로 시간이 많은 군의관님들께 부탁하였습니다.

[GI fellow를 위한 춘계 내시경 교실]
시간: 2023년 4월 15일 (토)
장소: 삼성동 대웅제약 회의실
9:00-9:40 이준행 강의 - 증례로 살펴보는 상부위장관 질환 1
9:40-10:00 증례와 리뷰 (1) NSAIDs 관련 위궤양 출혈. 오승호
10:00-10:20 증례와 리뷰 (2) Atypical gland. 김태세
10:20-10:40 coffee break
10:40-11:00 증례와 리뷰 (3) NET와 neuroendocrine tumor. 권태현
11:00-12:00 이준행 강의 - 증례로 살펴보는 상부위장관 질환 2
12:00-13:00 짜장면 먹고 해산

2023년 3월 16일 목요일

FAQ on gastritis 위염 질문과 답변

FAQ on gastritis 위염 질문과 답변에 대한 강의를 소개합니다. 내시경을 처음 배우시는 분들은 꼭 보시기 바랍니다.

2023년 3월 13일 월요일

장결핵

4-1. 장결핵의 진단

장결핵의 전형적인 소견은 dirty circular ulcer입니다.

아래 인용한 아산병원의 연구에서도 transverse ulcer가 중요하다고 되어 있습니다. 그러나 저는 두 형용사 중에서 dirty가 circular보다 중요하다고 생각합니다. 물론 dirty라는 개념을 연구에 넣기는 어려웠겠지만... 여하튼 결핵은 딱 보면 지저분한 느낌입니다.

Lee YJ. Endoscopy 2006

장결핵과 크론병을 구분하기 위한 메타분석도 있었습니다 (Limsrivilai J. Am J Gastroenterol 2017). 내시경 소견에 대한 부분은 다음과 같이 정리되었습니다.

"The following endoscopic findings significantly favored CD: longitudinal ulcers, aphthous ulcers, cobblestone appearance, luminal stricture, mucosal bridge, and skip lesions. Transverse ulcers and a patulous ileocecal (IC) valve significantly favored ITB. All of them were selected to build the model. Pseudopolyps did not distinguish the two diseases. Mucosal nodularity was found more often in ITB, but this was not statistically significant. For the site of involvement, rectal and sigmoid colon involvement were significant predictors of CD, while involvement of the IC valve and cecum significantly favored ITB. Involvement of rectum, sigmoid colon, and cecum were selected to build the model. Involvement of IC valve may be correlated with patulous IC valve. To avoid the possibility of including potentially interdependent variables in the model, patulous IC valve that has been reported as a significant predictor in many studies was selected. Involvement of ileum, ascending colon, transverse colon, and descending colon was not significantly different between CD and ITB. "

4-2. Intestinal Tb 가 의심될 경우 조직검사 처방

1) BL1A112A. colon 생검 1~3개 → 포르말린 통
2) BL4112. AFB stain and culture 처방 (검체 others(specify)) → saline 통
3) BG510101. Mycobacterium tuverculosis,nested PCR (검체 P17 colon) → 생검조직만
조직검사하기 전 미리 간호사에게 정보를 주어야 포르말린통에 검체가 모두 담기는 것을 막을 수 있습니다. 꼭 미리 소통하세요.

4-3. 장결핵 환자의 발열

20대 여성이 원인 미상의 발열로 내원하였습니다. 장결핵으로 진단하고 항결핵제를 투여 후 급속히 열이 없어졌습니다. 통상 2-3일 내로 현저히 체온이 떨어집니다.

4. More cases of TB colitis

우측 conjunctiva의 melanoma로 수술, 방사선 치료, 항암치료 후 interferon 치료를 받고 계신 분입니다. PET에서 상행결장의 병소가 의심되었습니다 (흰 화살표). Cecum에는 결핵성 장염의 scar가 다수 관찰되었으나 이보다 약간 원위부인 A colon에서 circumferential 방향의 얕고 지저분해보이는 궤양이 관찰되었습니다. AFB smear와 nested PCR은 음성이었으나 tissue culture에서 결핵균이 배양되었습니다. 항결핵치료 후 호전되었습니다. (EndoTODAY 목요내시경집담회 20170223)
대장암 수술 후 추적 내시경 입니다. Ascending colon에서 우연히 결핵성 대장염이 발견되었습니다. 조직검사에서는 focal active colitis with focal crypt abscess 정도의 소견이었지만 tissus nested PCR 에서는 M. tuberculosis가 나왔습니다. 무증상 결핵성 대장염도 반드시 치료해야 하는가 논란이 가능하지만, 이런 경우 저는 보통 치료를 권하고 있습니다.
left: terminal ileum, right: ascending colon (EndoTODAY 목요내시경집담회 20170413)
50대 여성. A colon biopsy: Focal active inflammation with a non-caseating granuloma and lymphoid aggregates, Culture: Mycobacterium tuberculosis complex isolated
결핵성 장염의 다양한 모습 - 일본소화기내시경학회 (2017)
결핵성 장염의 다양한 모습 - 일본소화기내시경학회 (2017)