아낌없이 주는 선생 이준행 @ EndoTODAY 바른내시경연구소
유럽 가이드라인에서는 모든 연령에서 헬리코박터 제균치료를 권하고 있습니다. 위암이 많은 우리나라에서는 어떻게 하는 것이 좋을까요?
고령환자에서 헬리코박터 제균치료가 위암 발생을 얼마나 줄일 수 있는지 신뢰할 수 있는 자료는 없습니다. 다만 일본의 원로 Asaka 선생님이 매우 복잡한 방법(저는 이행할 수 없었습니다)으로 간접적으로 제시한 수치를 참고할 수 있지 않을까 싶습니다 (Asaka. Helicobacter 2010). 같은 자료 같은데 동일 저자가 다른 방식으로 표현한 것도 참고할 수 있습니다 (Asaka. Int J Cancer 2013). 구체적인 수치를 믿을 수는 없지만 젊은 환자에서는 위암 예방 효과가 대단하고 고령에서도 상당히 예방된다는 주장입니다. 모든 연령에서 헬리코박터를 제거해야 한다는 주장의 근거이기도 합니다.
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[2025-2-3. 애독자 질문] 교수님 항상 강의 잘 듣고있습니다. 한가지 질문이 있습니다. LN2개 미만인경우는 수술을 하더라도 항암 없이 Obsevation아닌지요? 이 경우에서도 수술과 ESD가 생존률 차이가 있을 것이라고 예상하시는지요?
[2025-2-3. 이준행 답변] 좋은 질문 감사합니다.
1) 위암 수술 후 보조항암치료는 림프절 전이 여부로 결정하는 것이 아니고 staging으로 결정합니다. 2기 이상에서 보조항암치료를 합니다. 예를 들어, AJCC 7판으로 점막암이고 림프절이 2개 양성이라면 T1a, N1이고 stage 1b입니다. 보조항암치료를 하지 않습니다. Subserosa암이고 림프절 전이가 없다면 T3, N0이고 stage 2a입니다. 보조항암치료를 합니다. 림프절 전이 여부로 항암치료를 하지 않고 depth of invasion과 림프절 전이를 모두 고려하여 결정한다고 생각하시기 바랍니다. 점막하암이고 림프절이 2개 양성이라면 T1b, N1이고 stage 1b입니다. 이런 환자 중 나름대로 공부하고 여기 저기 알아본 후 보조항암요법을 받고 싶다고 찾아오는 경우가 있습니다. 그런데 stage 1b에서 보조항암요법을 투약할 수 있는 방법이 없습니다. 심평의학 공화국인 우리나라에서는 불가능합니다. 예외는 없습니다. 외국에 가셔야 합니다.
2) "이 경우에서도 수술과 ESD가 생존율 차이가 있을 것이라고 예상하시는지요?" 부분은 조금 tricky한 질문입니다. 조기위암이고 림프절 전이가 1-2개인 환자가 수술을 받았다면 R0 resection이고 stage 1b이므로 보조항암요법 없이 장기 생존을 기대할 수 있습니다. 그런데 이 환자가 ESD를 받았다면 stomach wall의 local control은 되었더라도 림프절 전이는 그대로 놔 두는 것입니다. R1 또는 R2 resection입니다. 아직 절제가 다 된 것이 아닙니다. 장기적으로 보다 큰 전이를 일으킬 것입니다. Complete resection이 된 후 재발을 걱정하는 것(수술)과 처음부터 아예 complete resection이 되지 못하고 전이 림프절이 남이있는 것(ESD)은 전혀 다른 상황입니다. 보조항암요법을 하느냐 하지 않느냐와 ESD 적응증이냐 아니냐는 전혀 다른 범주입니다.
[2025-2-3. 애독자 질문] pathology에서 awd with apd 같은 병리 보고를 주시는 경우가 있는데 이러한 경우에는 분화암과 미분화암 어떻게 구분해서 치료 방향을 결정하여야 하나요? (AWD with pcc component 20% 같은 분화암과 미분화암을 같이 적어주는 경우)
[2025-2-3. 이준행 답변] Adenocarcinoma, well differentiated with poorly cohesive carcinoma 20%와 같은 병리 소견은 혼재형 (mixed type)으로 보고 있습니다. 예후는 분화 조직형 > 미분화 조직형 > 혼재형이라는 즉 혼재형이 가장 나쁘다는 것이 일반적인 견해입니다. 몇 % 이상이 혼재형인지 정의가 없고, 혼재형에 대한 ESD 적응증이 확립되어 있지 않으므로 보통 미분화 조직형에 준하여 치료법을 선택하고 있습니다. 전문가에 따라서 5% 이하의 미분화 조직형 component는 무시하기도 합니다. 저는 내시경 소견과 병리 소견을 모두 재검토합니다. 시대가 바뀌고 있습니다. Digital pathology가 보급되고 있습니다. 이제는 내시경 의사도 병리의사가 써 준 결과를 text로만 볼 것이 아니고 애매하면 직접 병리 사진을 보는 것이 좋다고 생각합니다. 직접 병리 슬라이드를 볼 수 있는 digital pathology 환경이 아니라면, 대신 병리과 의사에게 전화해 보실 것을 권합니다. Text에 없는 이야기를 듣게 되는 경우도 적지 않습니다.
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[애독자 편지]
교수님 새해복많이받으십시고 새해는 더더 건강하십시오. 증례2의 HP(-) fundic gland adenocarcinoma가 반갑네요. 일본 NTT 견학할때 HP(-) raspberry-like gastric fovelor type adenocarcimoma를 EMR-C로 시술하는 것을 자주 보았는데요. 다발성 위저선 용종환자에서 라즈베리모양의 용종은 없는지 꼼꼼히 확인하여 자주 발견하는 것을 보고 놀랐던 기억이 있습니다.
과거부터 위석의 내시경 치료는 쉽지 않았습니다. 4-5 cm에 이르는 위석은 내시경으로 분쇄하지 못하고 (큰 위석을 잡을 수 있는 basket이 없음) 개복수술을 하였던 예가 많았습니다. 물론 이 경우의 수술은 그리 복잡하지 않습니다. 위를 열고 돌을 꺼내고 위를 닫으면 그만이기 때문입니다. 그러나 간단한 수술일지라도 피할 수 있으면 피하는 것이 더 좋을 것입니다.
약물을 이용한 위석 제거법으로 acetylcystein이나 metoclopramide, cellulase, multienzyme preparations 등이 소개된 바 있습니다. 2000년 이후로 탄산칼슘 함유 음료를 이용하여 위석을 용해함으로써 제거하는 방법들이 소개되었습니다. 처음에는 Coca-Cola를 마시거나, 비위영양관을 통해 다량의 Coca-Cola로 세척하는 방식이 이용되었습니다.
위석에 직접 Coca Cola를 주입하는 방법도 가능합니다. 금방 흐물흐물해지기 때문에 즉시 snare를 이용하여 위석을 분쇄하는 것이 가능할 수도 있습니다. 이와 같은 방법으로 Coca Cola를 사용한 첫 국내 보고는 국립의료원 팀에서 발표한 것으로 생각됩니다.
2011년 디지털 의사신문에 건국대 심찬섭교수님 팀에서 코카콜라를 이용하여 치료한 증례를 소개한 것도 보았습니다.
저희 팀에서도 동일한 방법으로 치료한 예를 증례보고 한 바 있습니다 (대한소화기내시경학회지 2007;34:38-42).
Coca Cola가 위석을 용해시키는 기전은 아직까지 명확하지 않습니다. (1) Coca-Cola는 pH 2.6으로 정상 위산과유사하여 위 내용물을 산성화시켜 위내 단백분해효소를 활성화시키고, (2) 이산화탄소 기포를 발산시켜 위석 내로 직접 침투하면서 위석의 섬유질 덩어리를 소화시킨다고도 합니다. (3) Coca-Cola에 함유되어 있는 탄산수소나트륨의 점액용해효과도 기여할 것입니다.
헬스조선에서 이런 기사를 보았습니다. "위석 치료에 콜라를 이용하게 된 배경에는 에피소드가 있다. 그리스의 한 의사가 자동차 수리공이 꽉 조인 나사가 풀리지 않을 때 이를 콜라에 하루 동안 담가두면 잘 풀리는 것을 보고 콜라를 위석 치료에 시도해 성공했다는 것. 이를 학회지에 발표한 뒤 많은 의사들이 이 방법을 따라 하고 있다." 같은 기사에 다음과 같은 흥미로운 언급도 있었습니다. "한양대병원 소화기내과 이항락 교수는 "콜라를 많이 마신다고 위석을 예방하거나 생긴 위석을 없애주지는 않는다"고 말했다."
2016년 5월 12일 일본소화기내시경학회에서 한 일본인 연구자가 코카콜라의 위석에 대한 효과 및 그 기전을 연구하여 발표하는 것을 보고 놀랐습니다. 일본어를 몰라서 아쉬었습니다.
2024년 상부위장관헬리코박터학회지에 관련 editorial(KJHUGR 2024)이 발표되었습니다. 지금까지의 개념이 잘 정리된 글입니다. 꼭 읽어보시기를 권합니다. 일부를 옮깁니다.
"Phytobezoars can be treated using chemical dissolution agents such as carbonated beverages like Coca-Cola and proteolytic enzymes like acetylcysteine, cellulase, and papain in addition to endoscopic or surgical removal. Since the first case report in Korea in 2006, Coca-Cola has been used to remove bezoars, reducing complications associated with surgical methods. Coca-Cola maintains an acidity of pH 2.6, similar to that of normal stomach acid. It can activate proteolytic enzymes in the stomach to facilitate the dissolution of bezoars. Additionally, sodium bicarbonate in Coca-Cola can promote mucus dissolution. The carbon dioxide generated from carbonic acid is believed to cause gas bubbles to penetrate the bezoar and digest its fibers. Methods of administering Coca-Cola include drinking it by mouth, gastric lavage through a nasogastric tube, or injecting it directly into the bezoar using an endoscope. Ladas et al. suggested gastric lavage or drinking 3 L of Coca-Cola over 12 hours, but there is no established protocol regarding the amount and timing of Coca-Cola administration...
However, treatment with Coca-Cola requires drinking large amounts (1.5?3 L/day for 1?2 days), which might cause patient discomfort. Additionally, the treatment period is long, taking about 2 days to 14 days for the bezoar to be removed after Coca-Cola administration. Above all, it is important to note that 20.0% of patients in this study required surgical treatment for small bowel obstruction caused by migration of a fragmented bezoar." (참고: 아래의 제 증례를 보시기 바랍니다.)
[Coca Cola method is not always successful]
20년 전에 십이지장궤양으로 수술을 하신 분입니다. 평소 감을 많이 드시는 분이셨습니다. 최근 식후 불편감과 구역,구토가 발생하여 시행한 CT에서 small bowel loop에 impaction 되어 있는 bezoar가 발견되어 제게 의뢰되었습니다 (사진 1,2). Bezoar removal을 시도하였고 다행스럽게도 snare를 이용하여 bezoar를 stomach으로 잡아당길 수 있었습니다 (사진 3). 그러나 bezoar가 매우 크고 단단해서 basket, snare, tripod 등 모든 도구를 이용하였으나 분쇄할 수 없었습니다.
자연스럽게 다음 단계로 Coca Cola injection을 고려하였습니다. Coca Cola injection을 이용한 방법에서는 수술로 인하여 gastrojejunostomy opening이 크기 때문에 bezoar가 다시 anastomosis site 아래쪽에 impaction 되거나 일부 bezoar가 하방에서 내려가 다른 부위의 intestinal obstruction을 일으킬 가능성이 있다는 점에 대해서는 사전에 설명이 되어 있는 상황이었습니다. Coca cola injection 후 잠시 기다렸으나 여전히 bezoar를 자를 수가 없어서 추후 시술하기로 하고 내시경을 마쳤습니다.
다음 날 내시경에서는 전날 위내로 잡아당길 수 있었던 bezoar가 다시 small bowel loop에 impaction 되어 있었고 이번에는 도저히 위내로 당길 수가 없었습니다 (사진 4). 결국 수술을 시행하여 제거하였습니다 (사진 5).
이 증례는 Coca Cola injection이 항상 성공하는 것은 아님을 보여줍니다. 조금 무른 bezoar는 Coca Cola injection 후 즉시 부드러워지기 때문에 내시경적 절제가 가능하지만 일부 단단한 bezoar는 Coca Cola로는 부드러워지지 않거나 어느 정도 시간이 필요한 것은 아닌가 생각하였습니다.
