- CRG 1권 1호 2024년 봄
PDF 37.7M - CRG 1권 2호 2024년 가을
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아낌없이 주는 선생 이준행 @ EndoTODAY 바른내시경연구소
2025년 3월 17일 월요일
2025년 3월 2일 일요일
2월 한달 동안 제가 진행한 YouTube On-line Seminar를 소개합니다.
2025-21. 위선종으로 의뢰된 환자에서 발견된 대장암
2025-2-28
2025-20. Endoscopic findings of gastric MALToma. 위 MALT 림프종 내시경 소견
[2025-3-1. 애독자 질문] Polypoid type 으로 소개해 주신 증례 중 세번째 증례는, 위치도 그러하고 varix 와 감별이 어려워서 조직검사를 하기에 망설여졌을 듯 합니다.. 조직검사 전 ct 를 시행해 보는 등의 방법이 도움이 될지요?
[2025-3-2. 이준행 답변] 매우 좋은 질문입니다. 말씀주신 바와 같이 fundus의 융기부는 gastric fundal varix의 가능성을 고려하여 조직검사를 하기 전에 잠시 고민해 보는 것이 좋습니다. Think twice. 간혹 작은 SMT라고 생각하고 조직검사 한 후 대량 출혈을 보인 경우가 있습니다 (모든 SMT를 처음 발견하였을 때 꼭 조직검사를 해야 한다는 것은 과거의 헛된 주장입니다. http://endotoday.com/endotoday/situation.html#biopsy의 상부위장관 점막하종양 부분 참고). 그러나 이 환자에서는 vascular한 특성이 전혀 없었으며 과거보다 점차 자라는 양상으로 볼 때, 간질환의 소견이 전혀 없다는 것을 고려할 때 gastric fundal varix의 가능성은 낮아서 조직검사를 했던 것 같습니다. 조금이라도 gastric varix가 의심되면 혈액검사와 CT를 먼저 해 보는 것은 어떤지 문의하신 내용에 동의합니다.
2025-19. MALToma. MALT 림프종. 100% 암이라도 듣고 오셨던 환자에 대하여
[2025-2-25. 애독자 질문] Maltoma에서 PET CT는 꼭 필요하다고 보시는지요?
[2025-2-25. 이준행 답변] 제 의견은 No입니다. Diffuse large B cell lymphoma에서는 PET 검사를 자주 시행하고 있습니다. 그러나 gastric MALToma에서 PET을 시행하지 않습니다. (1) 필요하지 않습니다. CT로 평가하면 충분합니다. (2) 심평의학에서 PET/CT 검사 시행을 허용하고 있는지 모르겠습니다. 과거에는 CT에서 뭔가 이상 소견이 있으면 추가로 PET/CT를 할 수 있는 것으로 되어 있었습니다. 자꾸 바뀌는 것 같고, 어짜피 필요하지 않아서 현재는 어떻게 되고 있는지 잘 모르겠습니다. 죄송합니다. (3) NCCN 2025년 가이드라인을 다시 찾아보았습니다. CT or PET/CT로 되어 있었습니다. CT를 하면 PET/CT를 할 이유가 없다고 생각됩니다. 요컨데 routine하게 검사하는 것은 권하지 않고 CT 유소견이나 기타 다른 이유가 있을 때에 한하여 selective하게 PET/CT를 하고 있습니다. (사실 거의 하지 않음)
2025 NCCN guideline
[2025-2-26. YouTube 질문]
교수님께서는 대장내시경 진행 시에도 미다졸람만 사용하시는 건가요? 프로포폴 병합요법 없이..? 그럼 미다졸람+페치딘 사용하시는 걸까요? 미다졸람만 사용하면 환자분 고통 문제가 있지 않아 싶어서요
[2025-2-27. 이준행 답변]
좋은 질문 감사합니다. 저는 대장내시경에서 미다졸람과 페치딘을 함께 사용하고 있습니다. 위내시경에서는 페치딘을 사용하지 않는 경우도 많지만 대장내시경에서는 아무래도 통증 우려가 있어서 대부분 페치딘을 사용하고 있습니다.
여러 의료 환경에서 위내시경이나 대장내시경 과정에서 프로포폴이 유용하게 사용되고 있는 것은 잘 알고 있습니다. 미다졸람과 프로포폴 병합요법도 무척 매력적입니다. 그러나 제가 근무하는 환경이 교육병원인 관계로 환자의 편의와 함께 환자의 안전도 놓칠 수 없는 목표입니다. 향후 변경을 고려하고 있습니다만, 아직까지는 프로포폴은 마취가 의사만 쓰도록 하고 있습니다. ESD 등 치료내시경에서는 마취과 의사를 모셔서 프로포폴 등 다양한 약제를 사용할 수 있지만, 일단 진단내시경이나 대장 용종절제술 등에서는 미다졸람과 페치딘을 쓰고 있습니다. 대강의 용량을 정해놓고 (http://endotoday.com/endotoday03/20220804_03.jpg) 환자상태에 따라서 가감하여 적용하고 있습니다.
2025-18. 유문선 선종. Pyloric gland adenoma
[2025-2-18. 이준행] 아주 특별한 강의 영상입니다. 며칠 전 닥터빌에서 강의를 했을 때 한 분께서 질문을 주셨습니다. 강의 후 Q and A 였으므로 간단히 답하였습다. 다음 날 내시경 사진과 함께 메일로 상세한 질문이 도착하였습니다. 저도 메일로 짧게 답하였지만 아무래도 부족한 것 같아 동영상을 만들었습니다.
[2025-2-14. 애독자 질문] 교수님. 안녕하십니까. 어제 닥터빌에서 pyloric gland adenoma로 질문 드렸던 XXX입니다. 고령의 여자분이셨고 fundus와 upper body에 걸쳐 4~5cm 가량의 mass-like elevated lesion이었고 발적성 점막 변화와 일부는 두꺼워진 점막 변화를 보이며 겸자에 조직이 뭉텅이로 부스러지듯이 떨어지는 양상에 antrum에 비하여 body와 fundus의 위축성 변화가 현저한 소견이었습니다. 조직 검사에서는 focal HGD로 확인되었고 지역거점 대학 병원에서 수술을 권유 받았습니다. 이제까지 봤던 암들과는 상당히 다른 모습이라고 생각되었던 병변이라 질문을 드려보았고 특별하지는 않다는 교수님의 답변을 듣고, 엔도투데이도 한 번 더 찾아보았습니다. 올해도 건강하시고, 항상 좋은 가르침을 주고 계셔서 늘 감사하고 있습니다.
[2025-4-14. 이준행 답변] 예. 저도 좀 더 확인하여 update 하겠습니다. 1. 일반적으로 adenoma의 subtype에 따른 치료 원칙의 차이는 없습니다. 2. 암이 아닌 이상 수술보다는 비록 incomplete resection이라도 내시경으로 어떻게 해 보는 것을 좋아하는 분들도 계십니다. 감사합니다.
[2025-2-17. 애독자께서 강의 영상을 보신 후 주신 댓글] 교수님. 질문 드렸던 애독자입니다. 사소한 질문일텐데 이렇게 빨리 피드백 해 주셔서 감사 드립니다. 많은 공부가 되었습니다.
2025-17. 내시경 증례를 통해 확인하는 알쏭달쏭 Q&A 8탄
2025-2-13. log-in 要
2025-16. EUS for EGC. EUS는 ESD 전 침윤깊이 평가에 도움이 되는가
2025-15. 헬리코박터 강의를 듣고. Helicobacter 제균치료 강의를 듣고 느낀 점 두 가지
2025-14. 뒤늦게 발견된 위암 대장전이. Colonic metastasis from gastric cancer
2025-13. 폐암 위전이. Gastric metastasis from lung cancer
2025-12. 날문 궤양. Pyloric ring ulcer
2025-11. 미분화 조직형 조기위암 내시경 치료. ESD for EGC with undifferentiated type histology
[2025-2-3. 애독자 질문] 교수님 항상 강의 잘 듣고있습니다. 한가지 질문이 있습니다. LN2개 미만인경우는 수술을 하더라도 항암 없이 Obsevation아닌지요? 이 경우에서도 수술과 ESD가 생존률 차이가 있을 것이라고 예상하시는지요?
[2025-2-3. 이준행 답변] 좋은 질문 감사합니다.
1) 위암 수술 후 보조항암치료는 림프절 전이 여부로 결정하는 것이 아니고 staging으로 결정합니다. 2기 이상에서 보조항암치료를 합니다. 예를 들어, AJCC 7판으로 점막암이고 림프절이 2개 양성이라면 T1a, N1이고 stage 1b입니다. 보조항암치료를 하지 않습니다. Subserosa암이고 림프절 전이가 없다면 T3, N0이고 stage 2a입니다. 보조항암치료를 합니다. 림프절 전이 여부로 항암치료를 하지 않고 depth of invasion과 림프절 전이를 모두 고려하여 결정한다고 생각하시기 바랍니다. 점막하암이고 림프절이 2개 양성이라면 T1b, N1이고 stage 1b입니다. 이런 환자 중 나름대로 공부하고 여기 저기 알아본 후 보조항암요법을 받고 싶다고 찾아오는 경우가 있습니다. 그런데 stage 1b에서 보조항암요법을 투약할 수 있는 방법이 없습니다. 심평의학 공화국인 우리나라에서는 불가능합니다. 예외는 없습니다. 외국에 가셔야 합니다.
2) "이 경우에서도 수술과 ESD가 생존율 차이가 있을 것이라고 예상하시는지요?" 부분은 조금 tricky한 질문입니다. 조기위암이고 림프절 전이가 1-2개인 환자가 수술을 받았다면 R0 resection이고 stage 1b이므로 보조항암요법 없이 장기 생존을 기대할 수 있습니다. 그런데 이 환자가 ESD를 받았다면 stomach wall의 local control은 되었더라도 림프절 전이는 그대로 놔 두는 것입니다. R1 또는 R2 resection입니다. 아직 절제가 다 된 것이 아닙니다. 장기적으로 보다 큰 전이를 일으킬 것입니다. Complete resection이 된 후 재발을 걱정하는 것(수술)과 처음부터 아예 complete resection이 되지 못하고 전이 림프절이 남이있는 것(ESD)은 전혀 다른 상황입니다. 보조항암요법을 하느냐 하지 않느냐와 ESD 적응증이냐 아니냐는 전혀 다른 범주입니다.
[2025-2-3. 애독자 질문] pathology에서 awd with apd 같은 병리 보고를 주시는 경우가 있는데 이러한 경우에는 분화암과 미분화암 어떻게 구분해서 치료 방향을 결정하여야 하나요? (AWD with pcc component 20% 같은 분화암과 미분화암을 같이 적어주는 경우)
[2025-2-3. 이준행 답변] Adenocarcinoma, well differentiated with poorly cohesive carcinoma 20%와 같은 병리 소견은 혼재형 (mixed type)으로 보고 있습니다. 예후는 분화 조직형 > 미분화 조직형 > 혼재형이라는 즉 혼재형이 가장 나쁘다는 것이 일반적인 견해입니다. 몇 % 이상이 혼재형인지 정의가 없고, 혼재형에 대한 ESD 적응증이 확립되어 있지 않으므로 보통 미분화 조직형에 준하여 치료법을 선택하고 있습니다. 전문가에 따라서 5% 이하의 미분화 조직형 component는 무시하기도 합니다. 저는 내시경 소견과 병리 소견을 모두 재검토합니다. 시대가 바뀌고 있습니다. Digital pathology가 보급되고 있습니다. 이제는 내시경 의사도 병리의사가 써 준 결과를 text로만 볼 것이 아니고 애매하면 직접 병리 사진을 보는 것이 좋다고 생각합니다. 직접 병리 슬라이드를 볼 수 있는 digital pathology 환경이 아니라면, 대신 병리과 의사에게 전화해 보실 것을 권합니다. Text에 없는 이야기를 듣게 되는 경우도 적지 않습니다.
2025년 2월 11일 화요일
고령 환자에서도 헬리코박터 제균치료를 해야 하는가? 제 생각은 Yes 입니다.
유럽 가이드라인에서는 모든 연령에서 헬리코박터 제균치료를 권하고 있습니다. 위암이 많은 우리나라에서는 어떻게 하는 것이 좋을까요?
고령환자에서 헬리코박터 제균치료가 위암 발생을 얼마나 줄일 수 있는지 신뢰할 수 있는 자료는 없습니다. 다만 일본의 원로 Asaka 선생님이 매우 복잡한 방법(저는 이행할 수 없었습니다)으로 간접적으로 제시한 수치를 참고할 수 있지 않을까 싶습니다 (Asaka. Helicobacter 2010). 같은 자료 같은데 동일 저자가 다른 방식으로 표현한 것도 참고할 수 있습니다 (Asaka. Int J Cancer 2013). 구체적인 수치를 믿을 수는 없지만 젊은 환자에서는 위암 예방 효과가 대단하고 고령에서도 상당히 예방된다는 주장입니다. 모든 연령에서 헬리코박터를 제거해야 한다는 주장의 근거이기도 합니다.
2025년 2월 10일 월요일
2025년에 올린 동영상을 소개합니다.
2025-13. 폐암 위전이. Gastric metastasis from lung cancer
2025-12. 날문 궤양. Pyloric ring ulcer
2025-11. 미분화 조직형 조기위암 내시경 치료 ESD for EGC with undifferentiated type histology
[2025-2-3. 애독자 질문] 교수님 항상 강의 잘 듣고있습니다. 한가지 질문이 있습니다. LN2개 미만인경우는 수술을 하더라도 항암 없이 Obsevation아닌지요? 이 경우에서도 수술과 ESD가 생존률 차이가 있을 것이라고 예상하시는지요?
[2025-2-3. 이준행 답변] 좋은 질문 감사합니다.
1) 위암 수술 후 보조항암치료는 림프절 전이 여부로 결정하는 것이 아니고 staging으로 결정합니다. 2기 이상에서 보조항암치료를 합니다. 예를 들어, AJCC 7판으로 점막암이고 림프절이 2개 양성이라면 T1a, N1이고 stage 1b입니다. 보조항암치료를 하지 않습니다. Subserosa암이고 림프절 전이가 없다면 T3, N0이고 stage 2a입니다. 보조항암치료를 합니다. 림프절 전이 여부로 항암치료를 하지 않고 depth of invasion과 림프절 전이를 모두 고려하여 결정한다고 생각하시기 바랍니다. 점막하암이고 림프절이 2개 양성이라면 T1b, N1이고 stage 1b입니다. 이런 환자 중 나름대로 공부하고 여기 저기 알아본 후 보조항암요법을 받고 싶다고 찾아오는 경우가 있습니다. 그런데 stage 1b에서 보조항암요법을 투약할 수 있는 방법이 없습니다. 심평의학 공화국인 우리나라에서는 불가능합니다. 예외는 없습니다. 외국에 가셔야 합니다.
2) "이 경우에서도 수술과 ESD가 생존율 차이가 있을 것이라고 예상하시는지요?" 부분은 조금 tricky한 질문입니다. 조기위암이고 림프절 전이가 1-2개인 환자가 수술을 받았다면 R0 resection이고 stage 1b이므로 보조항암요법 없이 장기 생존을 기대할 수 있습니다. 그런데 이 환자가 ESD를 받았다면 stomach wall의 local control은 되었더라도 림프절 전이는 그대로 놔 두는 것입니다. R1 또는 R2 resection입니다. 아직 절제가 다 된 것이 아닙니다. 장기적으로 보다 큰 전이를 일으킬 것입니다. Complete resection이 된 후 재발을 걱정하는 것(수술)과 처음부터 아예 complete resection이 되지 못하고 전이 림프절이 남이있는 것(ESD)은 전혀 다른 상황입니다. 보조항암요법을 하느냐 하지 않느냐와 ESD 적응증이냐 아니냐는 전혀 다른 범주입니다.
[2025-2-3. 애독자 질문] pathology에서 awd with apd 같은 병리 보고를 주시는 경우가 있는데 이러한 경우에는 분화암과 미분화암 어떻게 구분해서 치료 방향을 결정하여야 하나요? (AWD with pcc component 20% 같은 분화암과 미분화암을 같이 적어주는 경우)
[2025-2-3. 이준행 답변] Adenocarcinoma, well differentiated with poorly cohesive carcinoma 20%와 같은 병리 소견은 혼재형 (mixed type)으로 보고 있습니다. 예후는 분화 조직형 > 미분화 조직형 > 혼재형이라는 즉 혼재형이 가장 나쁘다는 것이 일반적인 견해입니다. 몇 % 이상이 혼재형인지 정의가 없고, 혼재형에 대한 ESD 적응증이 확립되어 있지 않으므로 보통 미분화 조직형에 준하여 치료법을 선택하고 있습니다. 전문가에 따라서 5% 이하의 미분화 조직형 component는 무시하기도 합니다. 저는 내시경 소견과 병리 소견을 모두 재검토합니다. 시대가 바뀌고 있습니다. Digital pathology가 보급되고 있습니다. 이제는 내시경 의사도 병리의사가 써 준 결과를 text로만 볼 것이 아니고 애매하면 직접 병리 사진을 보는 것이 좋다고 생각합니다. 직접 병리 슬라이드를 볼 수 있는 digital pathology 환경이 아니라면, 대신 병리과 의사에게 전화해 보실 것을 권합니다. Text에 없는 이야기를 듣게 되는 경우도 적지 않습니다.
2025-10. Metachronous cancer after ESD for cardia EGC
2025-9. 소화성 궤양 추적내시경에서 PPI를 중단해야 하는가?
2025-8. Amebic colitis. 아마베 장염
2025-7. Bleeding peptic ulcer case discussion. 소화성 궤양 출혈 증례 토의.
2025-6. Exophytic SET at antrum에 대한 질문에 답합니다.
2025-5. Depth of invasion of a small depressed lesion with focal wall thickening. 조기위암인가 진행성 위암인가?
2025-4. AGC B-IV. 보만 4형 진행성 위암
2025-3. DEX 2 질문에 답함
2025-2. Friability
2025-1. Fundus 병소 위치 표시법
[애독자 편지]
교수님 새해복많이받으십시고 새해는 더더 건강하십시오. 증례2의 HP(-) fundic gland adenocarcinoma가 반갑네요. 일본 NTT 견학할때 HP(-) raspberry-like gastric fovelor type adenocarcimoma를 EMR-C로 시술하는 것을 자주 보았는데요. 다발성 위저선 용종환자에서 라즈베리모양의 용종은 없는지 꼼꼼히 확인하여 자주 발견하는 것을 보고 놀랐던 기억이 있습니다.
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