2025-71. (1) 조직검사 점막하침윤. submucosal invasion in forceps biopsy (2) 점막하암에 대한 ESD. ESD for suspected submucosal cancer
2025-9-30
2025-9-29. log-in 要
댓글: 저런 엉터리 검사를 비싼돈 내고 받아야하는 미국인들이 안타까운건지, 위암 선진국형의 검사를 하면서도 시간과 수가에 쫓겨야 하는 한국 의사들이 안타까운건지 생각이 많아집니다.. 유익한 강의, 늘 감사드립니다.
지난 2000년 국내 도입된 내시경 점막하 박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)은 조기위암 치료에 있어 환자 삶의 질을 완벽하게 보존하는 최소 침습적 치료법으로 평가받고 있다. 국내 인구 중 매년 2만 5000명~3만명이 위암으로 진단받고 있는 가운데, 진단 환자 중 95%는 수술 및 ESD를 통해 조기 치료가 가능하다. 95%의 환자 중 2/3는 위암 절제술를 통한 치료가 이뤄지고, 1/3이상은 ESD가 시행되고 있다. 특히 조기위암의 경우 내시경으로 최소침습을 통한 병소만 타깃해 치료하기 때문에 환자 신체에 부담이 덜하다는 장점이 있어 조기위암 치료의 대표적 치료법으로 자리매김했다. 하지만, 국내 의료현장은 ESD를 제대로 수련받는 곳이 많지 않은 실정이다.
어깨 너머로 배우는 수련 현장, 제대로된 수련 프로그램 필요
삼성서울병원 소화기내과 이준행 교수는 ESD를 통한 조기위암 치료 수련 프로그램을 개발, 후학 양성에 힘쓰고 있다. 이 교수가 개발한 ESD 교육 프로그램은 3단계로 진행된다. 매년 교육 프로그램을 진행하고 있지만, 특히 봄, 여름, 가을에 집중적으로 교육하는 기간이 있다. 그 집중적인 교육 프로그램이 'SMC ESD Training week'다. 핸즈온 트레이닝, 북리딩 및 저널리뷰 세미나, 증례 토의 등 3가지가 삼성서울병원이 갖춘 ESD 트레이닝 시스템이다. 첫번째는 핸즈온 트레이닝, 두번째는 교과서 및 저널 리뷰를 통한 세미나, 세번째는 실제 임상현장에서 발생하는 증례 토의로, 술기와 지식, 실제 임상 대응 역량을 함양하는 3단계 프로그램이라는 것이다. 핸즈온 Training은 엔도젤이라는 인공 위점막을 이용해 훈련하는 EndoGEL ESD, 절제된 돼지 위를 이용하는 Ex vivo pig stomach ESD, 살아 있는 돼지를 이용한 훈련인 Live pig ESD, 그리고 Real patient ESD 등 단계적 과정으로 구성돼 있다. 이 교수는 "ESD 교육에서 증례 토의를 가장 중요하게 생각한다"며 "하지만, 증례 토의는 환자 개인정보 보호를 위해 온라인으로 교육할 수 없다. 현장 교육으로만 가능하다"며 "가감없는 임상현장의 증례를 통해 ESD 시술 시 순간순간 어떤 판단으로 환자를 치료했는지, 합병증은 없었는지, 치료 후 결과를 어떻게 해석하고 추가 치료 여부를 어떻게 결정했는지 등 리얼하게 토론하는 것이 중요하다"고 강조했다.
이준행 교수는 "한국의 교육 시스템은 국민의 눈높이에 맞지 않은 부실한 교육이 이뤄지고 있다"며 "의과대학 역시 의대생들이 의사국가고시 합격을 위해 학원을 다니는 실정"이라고 전했다. 이어, "교육이 부실하면 훌륭한 인재를 양성할 수 없고, 결국 그 피해는 국민에게 돌아간다"며 "의학교육은 매우 중요하다. 자본주의 표본이라는 미국조차도 전공의 교육과 응급의료체계, 중증진료체계를 유지하기 위해 정부가 공적 자금을 투입하고 있다"고 한국 의학교육의 현실을 비판했다. 국내 의학교육은 레지던트 과정에서 술기를 배우고, 부족한 것은 팰로우를 거치면서 배운다. 팰로우 이후부터는 진료현장에서 환자를 진료하면서 배운다. 이 교수는 "지금 제가 위암 내시경 진단 및 치료를 40년째 하고 있지만, 제가 하는 진료의 90%는 10년 내 배운 것들"이라며 "의대생부터 30년간 배웠던 내용은 다소 시대에 뒤떨어진 것들이 많다"고 말했다. 즉 의료현장은 끊임없이 새로운 술기와 지식을 배워야만 최신 진료를 할 수 있다는 것이다. 그는 "새로운 술기와 지식을 배우기 위한 과정은 매우 어렵다"며 "그 이유는 교육 시스템이 없기 때문"이라고 토로했다.
의대교수, 후학 교육,평점 없이 불이익만 받아 교육 부실 원인
전공의와 팰로우들은 소속기관에서만 술기와 지식을 배울 수밖에 없는 상황이다.질 좋은 교육 프로그램이 제공되지 않으면 3, 4년 수련기간이 지나도 헛발질에 불과하다는 것이 이 교수의 지론이다. 그는 "수련과정을 거쳤는데도 배운 것이 없다. 최근에는 외과 전문의가 됐지만 개복술을 잘 못한다는 이야기도 있다"고 씁쓸한 웃음을 보였다. 이준행 교수는 교수들의 전공의 및 팰로우 교육이 부실해지는 원인을 왜곡된 정책과 제도에서 찾았다. 이 교수는 "현재 제도에서는 교수들이 교육을 열심히 한다고 해서 보상이 주어지지 않는다. 오히려 불이익을 받게 된다"며 "교육과 연구, 진료를 잘해야 훌륭한 의사로 인정받지만, 교육을 열심히 하게 되면 연구 성과와 진료량이 낮아질 수밖에 없다. 하지만 병원과 사회는 교육의 중요성을 인정하지 않고 있다"고 토로했다. 특히 의대교수들의 교육행위에 대한 평점 부여가 이뤄지지 않아 제대로된 평가를 받지 못하고 있다는 것이다.
이런 상황에서 이준행 교수는 자신이라도 제대로된 교육 시스템을 개발해야겠다는 마음을 먹었다는 것. 그는 "1999년 인터넷이 처음 도입됐을 때부터 천리안 시스템을 이용해 개인 홈페이지를 개설, 26년째 꾸준히 의학교육 관련 포스팅을 하고 있다"며 "수 년 전부터는 저술 작업도 하고 있지만 쉽지 않다"고 말했다. 이 교수는 ESD가 국내에 도입된지 20년이 넘어가지만, 국내 어디에도 체계적으로 ESD를 배울 수 있는 시스템을 찾기 어렵다며, 체계적인 수련 코스가 필요하다는 생각에 SMC ESD Training Week를 개발, 운영하고 있다고 강조했다. 이준행 교수는 2일 삼성서울병원 암병원 내시경실 회의실에서 'SMC ESD Training Week 2025, ESD seminar'를 진행했다.
SMC ESD Training Week 2025, ESD seminar 진행
한편, 이준행 교수는 지난 2일 삼성서울병원 내시경실 회의실에서 SMC ESD Training Week 2025 첫 교육 프로그램인 교과서와 저널을 리뷰하는 ESD seminar을 진행했다. 이날 프로그램은 △ESD for EGC with undifferentiated type histology(조직학적 미분화 조기위암에서 ESD, 이형석 임상강사) △ESD in high risk patients(고위험 환자에 대한 ESD, 김지연 임상강사) △Indications of additonal surgery after ESD(ESD 이후 추가 수술 적응증) △ESD for EGC with uncommon pathology(흔하지 않은 병리를 가진 조기위암에서 ESD, 김태세 교수) 발표와 토의가 진행됐다. 조직학적 미분화 조기위암에서 ESD 주제를 발표한 이형석 임상강사는 ESD를 시행할 수 있는 조건으로 병소 크기가 2cm 이하일 때, 점막암일 때, 궤양이 없을 때 가능하다고 설명했다. 하지만, 이준행 교수는 병소 크기를 2cm보다 더 엄격하게 적용해야 한다며, 1cm~1.5cm 이하일 때 ESD를 시행하는 것이 안전하다고 의견을 제시했다. 이 교수는 또, "undifferentiated type histology EGC의 내시경 치료는 아직도 매우 조심스럽게 진행돼야 한다고 생각한다"며 "아주 조금이라도 마음에 걸리는 요소가 있으면 현재의 표준치료인 수술을 권하는 것이 맞다고 생각한다"고 강조했다. 김지영 임상강사는 고령환자와 심장질환·당뇨·고혈압·뇌혈관질환 등 기저질환을 가진 고위험 환자들의 조기위암 치료를 위한 ESD 시술을 발표했다. 김 임상강사 발표 후 이 교수는 고위험 환자들은 크고 작은 합병증이 발생할 수 있어 합병증 예방을 위한 방법과 합병증이 발생했을 때 최대한 신속하게 치료하는 방안을 가지고 있어야 한다고 강조했다.
후학 교육이 사명이라고 말하는 이준행 교수는 "교육은 봉사"라며 "후배들에게 좋은 정보와 교육 기회를 제공함으로써 국민들이 훌륭한 의사들로부터 질 좋은 의료서비스를 받도록 기여하는 것이 보람"이라고 역설했다.
Abstract: As Helicobacter seropositive rate is decreasing in Korea, interests in Helicobacter pylori negative gastric cancer is increasing. Autoimmune gastritis is a non-self-limiting, chronic inflammatory disorder of the stomach. There has been a controversy in the relationship between autoimmune gastritis and gastric adenocarcinoma. Gastric cancers in AIG is often found in older individuals. Tumors are located in the upper body and greater curvature, and the rate of synchronous and metachronous tumors are high. The relationship between autoimmune gastritis and Helicobacter infection is still controversial both in the pathogenesis and in the development of gastric neoplasms. It is not clear wheter it triggers or inhibits gastric carcinogenesis. Our team at Samsung Medical Center evaluated the incidence of autoimmune gastritis in Korean patients with gastric cancers. Parietal cell antibody was tested in 612 consecutive patients with gastric cancer. Among them, 5.5% tested positive for anti-parietal cell antibody. Helicobacter serology positive rate was not different between parietal cell antibody negative and positive groups. Seventy eight versus seventy five. In PCA positive groups, pepsinogen 1 level was lower and serum gastrin was higher. Eight cases were classified as AIG group by our definition. Five out of eight were female. Helicobacter serology positive rate was not different between two groups. Pepsinogen 1 and 1:2 ratio was significantly lower in AIG group. In 6 out of 8 gastric cancers with AIG, helicobacter serology was positive. In the remaining 2 cases, both Helicobacter serology and histology were negative. Without Helicobacter infection, the risk of gastric cancer is lower than previously thought. However, it is too early to exclude AIG from risk factors for Helicobacter-negative gastric cancer. In some recent studies, there is an unexpected finding that Helicobacter infection may decrease gastric cancer in AIG patients. Further data from prospective studies in different populations are strongly required.
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