2022-10. 급만성 호흡기질환자의 내시경. 노원을지병원 이병훈
[2015-12-4. 애독자 질문]
얼마전 젊은 천식환자의 내시경 검사를 시행하였습니다. 과거력상 내원 3일전 한차례 흡입기를 사용하였으나 이후로는 주야간 증상도 없었고 내시경 검사 당일에도 증상 및 이학적 검사상 특이소견 없었던 환자로 propofol을 사용한 진정하 상부위장관 내시경후 호흡곤란 및 양폐야에 expiratory wheezing 소견이 청진되어 acute exacerbation of BA 의심되어 epinephrine과 steroid 및 bronchodilator 등 응급조치 후 증상 호전 및 경과 관찰 후에 퇴원하였습니다. 인후부 국소 마취를 위한 lidocaine spray 와 bronchoconstriction이 연관있을 것으로 추정하나 이전까지 시행했던 관해상태의 천식환자에 대한 내시경 검사에서는 기관지 수축 소견을 경험한 적이 전무하여 이에 대한 선생님의 의견을 구합니다. 천식환자에 대한 propofol의 brochospasm과의 연관성도 문의드립니다.
[2015-12-5. 이준행 답변]
천식환자의 bronchospasm 원인은 다양합니다. (1) 콩이나 달걀에 대한 알러지가 있는 환자에서 프로포폴은 심한 알러지를 일으킬 수 있습니다. 경한 증상부터 심한 anaphylaxis까지 가능합니다. (2) Lidocaine spray에 의한 bronchospasm도 가능하지만 빈도는 매우 낮습니다. (3) 천식의 악화도 가능할 것 같습니다. 이 환자에서는 호흡기 증상만 있었고 타 장기 동반질환이 없었기 때문에 천식의 악화라고 보는 편이 좋을 것 같습니다 (아래 알레르기 내과 교수님 의견 참조).
Laryngospasm is a reflex closure or spasm of the glottic muscles, including the false and true vocal cords. It is more likely to occur during deep sedation. Laryngospasm occurs more frequently in adults who are smokers. Bronchospasm is a lower airway obstruction due to contraction or spasm of the bronchial smooth muscle. It may be a result of an anaphylactoid reaction or a consequence of a hyper-reactive airway in asthmatic patients. (Amornyotin. World J Gastrointest Endosc 2013)
천식환자에서 위내시경보다 걱정되는 것이 기관지내시경입니다. 2001년 British Thoracic Society 기관지내시경 가이드라인에서 옮깁니다.
Patients with asthma
Generally, bronchospasm complicating fibreoptic bronchoscopy is rare (0.02% in one series). However, another study of 216 asthmatic subjects reported that 8% developed laryngospasm or bronchospasm during the procedure. Lidocaine may produce bronchoconstriction in patients with asthma and this is attenuated by preoperative treatment with atropine. A more pronounced postoperative fall in forced expiratory volume in one second (FEV1) compared with normal subjects was found in patients with mild asthma during bronchoscopy, and this fall in FEV1 was inversely correlated with the preoperative concentration of methacholine provoking a fall in FEV1 of 20% or more (PC20). Sedation should therefore be used with particular care in asthmaticpatients because of the risk that the bronchoscopic procedure may exacerbate bronchoconstriction.
Another study showed no difference in the degree of intraoperative fall in SaO2 between normal subjects and asthmatic patients (with a spectrum of severity) but the falls in both FEV1 and forced vital capacity (FVC) were greater in the asthmatic patients after a sequence of bronchoalveolar lavage and bronchial biopsies. The preoperative use of a bronchodilator was associated with no fall in the postoperative FEV1 in a study of patients with mild asthma in whom bronchoalveolar lavage was performed.
Recommendation: Asthmatic subjects should be premedicated with a bronchodilator before bronchoscopy.
2003년 대한소화기내시경학회 세미나 유종선 교수님 강의록에서 옮깁니다.
대부분의 보고에서 중등도의 만성폐쇄성폐질환이 있어도 내시경 검사를 시행하는 데 큰 문제가 없다고 보고 되고 있다. 만성폐쇄성폐질환보다도 천식환자에서 기관지과민반응 때문에 내시경 검사의 어려움을 겪는 경우가 많다. 천식환자에 있어서 상부위장관 내시경 검사의 정확한 가이드라인이나 합병증에 관한 보고는 접 하기 어렵다. 다만 천식환자에서 기관지내시경 검사의 안정성에 관한 보고에서 검사 전 환자의 상태를 정확히 평가하고, 기관지확장제를 흡입시키며 산소를 투여 하고, 산소포화도를 측정하면서 조심스럽게 시행한다면 큰 합병증 없이 시행할 수 있다고 보고되고 있어, 상부위장관 내시경 검사에도 이런 주의만 기울인다면 안전하게 내시경 검사를 시행할 수 있을 것으로 생각된다. 그러나 내시경이 가능한 FEV1, FVC 등에 대한 기준은 없고 FEV1이 0.64 L의 중증 환자에서도 합병증 이 없이 내시경 검사를 시행하였다고 보고되고 있다.
인터넷에 떠도는 내시경 환자 설명서 일부를 옮깁니다.
Question: What if I use inhalers for Asthma or other breathing problems?
Answer; Please use your inhalers as you would normally use them. Also, please be sure and bring all of your inhalers to your procedure, as you may be asked to use them just prior to your exam. (링크)
천식을 전공하는 알레르기 내과 교수님께 문의하여 받은 답변 요약입니다.
천식환자의 기관지내시경은 다소 위험할 수 있지만 위내시경은 다릅니다. 증상이 잘 조절된 상태에서 시행하는 위내시경 검사는 대부분 큰 무리가 없을 것 같습니다. 다만 호흡곤란이나 wheezing이 심한 상태에서는 위내시경 검사를 미루시기 바랍니다. 이 환자에서는 호흡기 증상만 있었고 타 장기 동반질환이 없었기 때문에 천식의 악화라고 보는 편이 좋을 것 같습니다. Anaphylaxis나 lidocaine에 의한 반응은 아니라고 생각됩니다. 천식환자에서 내시경 검사 전 bronchodilator inhaler를 routine 하게 적용할 필요는 없다고 생각합니다.
호흡기내과를 전공하는 내과 개업의 선생님께 문의하여 받은 답변입니다.
질문해 온 환자는 일단 천식의 급성 악화로 생각된다. 이유로는 증상이 없던 환자가 갑자기 호흡곤란을 호소하고 양폐야에서 expiratory wheezing이 들린다면 천식이 대부분이기 때문이다. 이 경우의 천식발작은 약제의 종류에 관계없이 spray 만으로도 유발 될 수 있다. 물론 약제의 사용 때문일 수도 있지.
통상 천식을 악화시키는 요인으로는 (1) 온도의 변화, (2) 감정의 변화, (3) 운동, (4) 약제, (5) 상기도 감염 등을 들 수 있는데, 극단적인 경우 슬픈 드라마를 보면서 울다가 wheezing 과 호흡곤란이 생겨 응급실을 방문하는 천식환자도 있단다. 혈압이 잘 유지되는데 단순히 호흡곤란과 wheezing 만 있다면 벤톨린을 1~2회 정도 마시게한 후 5~10분정도 안정된 후 청진을 다시 해보고 wheezing이 사라졌는지 확인한다면 내시경 검사를 다시 진행해도 별다른 문제는 없을 것 같다. 안정시키며 기다리는 동안 병력을 잘 들어보면 천식을 시사하는 소견을 가지고 있을 것이다. 환절기에 감기가 걸리면 기침을 오래했다든지, 잠들때 가슴이 답답하고 wheezing을 느끼는 경우가 있다고 말하는 경우가 대부분이다.
다만 약제에 의한 anaphylaxis는 이와는 좀 다른 응급한 상황이다. 대개 약제 주입 즉시 어지러움, 천명, 호흡곤란을 나타내고 BP가 떨어진다. 이 경우에는 epinephrine, steroid를 주사하고 벤톨린 흡입도 해주어야한다. 상당 시간 환자의 vital sign이 unstable 할 수 있으므로 더 이상 내시경 검사를 진행하는 것 보다는 anaphylaxis에 대한 work up을 해보고 가능하면 알러지 전문의와 상담해보는 게 좋을 것 같다.
저의 의견을 요약하겠습니다. 문의주신 환자는 천식의 악화로 보는 것이 좋겠습니다만 일반적으로 천식이 위내시경의 금기는 아닙니다. 천식 증상이 심한 경우는 내시경 검사를 미루는 것이 좋겠습니다. Inhaler를 사용하던 환자는 내시경 검사일에도 평소와 같이 inhaler를 사용하도록 권하십시오. 모든 환자에게 위내시경 검사 직전 inhaler를 흡입하도록 권할 필요는 없을 것 같습니다. 증상이 경미한 천식환자의 위내시경 검사는 평소와 비슷하게 시행하면 될 것 같습니다.
[2015-12-11. 애독자 편지 (박선생님)]
안녕하십니까? 아침에 일어나면 엔도투데이를 읽고 출근하고 있습니다. 천식 이야기가 나와서 간단한 증례 하나 보냅니다.
10세 여아가 닭고기를 먹은 후 식도에 닭고기가 걸린 것 같다고 내원하였습니다. 처음에는 목에 지금은 상부 가슴의 중심부에 걸린것 같다고 하여 엑스레이를 촬영하였으나 특이소견이 없었습니다. 위내시경을 시행하였고 내시경 시작하자마자 wheezing 이 들려서 식도와 위의 일부만 확인하고 내시경을 회수하고 nebulizer 를 시행하였습니다.
천식 병력이 없었고 목에 닭고기가 걸렸다면서 내원한 환자여서 가슴 답답함과 목의 갑갑함이 천식 증상이라고는 생각하지 못했습니다. 환자는 MDI 를 처방받고 외래 F/U 중이며 최근에는 F/U loss 되었습니다. 이물 증례가 이물이 아닌 천식일 수 있음을 보여주는 재미있는 증례여서 간략하게 보냅니다.
댓글 없음:
댓글 쓰기